IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA IV-CVHAP

CONTENIDO

 

width=5 Abstract    
 

 

TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI-LEYDIG, CON EXTENSO COMPONENTE HETERÓLOGO INTESTINAL, Y ELEVACIÓN DE ALFAFETOPROTEÍNA.

Iosu Antón Badiola, Carlos Álvarez Álvarez, José Antonio Ortiz-Rey, Pilar San Miguel Fraile, Marta Cañamero Vaquero, Ángel Martín Jiménez, Gabriel Fernández Pérez, Francisco Tardáguila  Montero, Ana de la Fuente Buceta.

Policlínico de Vigo S.A. (POVISA). Servicio de Anatomía Patológica, Ginecología y Radiología. Vigo, Pontevedra, España. 

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 019

Fecha recepción: 10/01/2001
Fecha evaluación: 17/01/2001
Fecha publicación: 25/02/2001

width=5 PDF
width=5 Comentarios
 
width=5 Título
width=5 Resumen
width=5 Introducción
width=5 Material
width=5 Resultados
width=5 Discusión
width=5 Conclusiones
width=5 Referencias
width=5 Imágenes

RESUMEN
 
   INTRODUCCIÓN: El Tumor de células de Sertoli-Leydig supone menos del 0,5% de los tumores ováricos; sólo un 20% presentan componente heterólogo, que es de tipo intestinal en el 90% de ellos. Únicamente se han descrito 20 casos con elevación sérica de la Alfafetoproteína. 

   CASO CLÍNICO: Mujer de 25 años de edad con polimenorreas desde hace 2 años; últimamente había notado aumento del volumen abdominal. La Ecografía puso de manifiesto una Tumoración Ovárica izquierda; en la Analítica destacaba una elevación de Alfafetoproteína ( 2880 ). Se realizó Anexectomía Izquierda. 

   ANATOMÍA PATOLÓGICA: Tumoración Ovárica de 350 gr. Dimensiones: 12 x 9 x 7 cm.. Cápsula lisa, íntegra. A la sección: lesión multiquística con contenido mucoide. El estudio histológico mostró fundamentalmente quistes con epitelio de tipo intestinal con alguna zona de atipia borderline, y pequeños agregados de células de Sertoli, generalmente de diferenciación intermedia con algún foco microscópico pobremente diferenciado; sólo a veces se identificaban células de Leydig. La Alfafetoproteína fue positiva en las células de Leydig y en el epitelio glandular. 

   DISCUSIÓN: Generalmente el Tumor de células de Sertoli-Leydig es un tumor sólido salvo en los casos que tienen componente heterólogo de tipo intestinal muy extenso. La cantidad de células de Sertoli y Leydig es variable y en algunos casos aislados muy escasa, pudiendo llegar a confundir este tumor con un Teratoma o un Tumor Mucinoso Quístico. Esto puede obligarnos al estudio de múltiples secciones histológicas hasta descubrir los agregados de células de Sertoli y Leydig. Generalmente estos tumores se presentan en estadio IA ( FIGO ) y la evolución es buena. En nuestro caso, a los 6 meses de la cirugía la paciente se encuentra bien y libre de enfermedad; las cifras de Alfafetoproteína se normalizaron inmediatamente tras la intervención, y a los dos meses se habían regularizado los ciclos menstruales.

Palabras clave: ginecopatología. | tumor de células de Sertoli-Leydig. | heterólogo. | intestinal. | alfafetoproteína
   

 

IMÁGENES
 

Figura 1

Fig. 1.  
Figura 2
Fig. 2.
Figura 3
Fig. 3.  
Figura 4
Fig. 4.  
Figura 5
Fig. 5.  

 

Figura 6

Figura 6

Figura 7

Figura 7

Figura 8a

Figura 8a

Figura 8b

Figura 8b

Figura 9a

Figura 9a

Figura 9b

Figura 9b

Figura 10

Figura 10

Figura 11

Figura 11

Figura 12

Figura 12

Figura 13

Figura 13

 

 

INTRODUCCIÓN
 
   El Tumor de células de Sertoli-Leydig supone menos del 0,5% de los tumores ováricos (1); sólo un 20% presentan componente heterólogo, que es de tipo intestinal en el 90% de ellos (2). Únicamente se han descrito 20 casos con elevación sérica de la Alfafetoproteína (1).
   

 

MATERIAL Y MÉTODOS
 
   CASO CLÍNICO: Mujer de 25 años de edad con polimenorreas desde hace 2 años; últimamente había notado aumento del volumen abdominal. La Ecografía puso de manifiesto una Tumoración Ovárica izquierda, que se confirmó por Resonancia ( Figura 1: Resonancia Magnética: Secuencias potenciadas en T1 (A) y T2 (B). Lesión ovárica, redondeada de 7 cm, bien definida y heterogénea, mostrando áreas quísticas y sólidas, algunas de ellas con hiperintensidad de señal en T1 (cabeza de flecha) en relación con contenido hemorrágico. Borde hipointenso que sugiere cápsula fibrosa (flecha); en la Analítica destacaba una elevación de Alfafetoproteína (2880; N: 0 – 8,6 ); b-HCG, Ca 125, y CEA fueron normales. Se realizó Anexectomía Izquierda.
   

RESULTADOS


   ANATOMÍA PATOLÓGICA

   DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: La pieza recibida contenía una Tumoración Ovárica de 350 gr., con unas dimensiones de 12 x 9 x 7 cm.; presentaba una cápsula lisa, íntegra. A la sección se observaba fundamentalmente una lesión multiquística con contenido mucoide, y muy escasas áreas de aspecto más sólido ( Figura 2 ); en la Trompa no se apreciaban alteraciones macroscópicas destacables. 

   DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: La mayor parte del tumor correspondía a estructuras glandulares que frecuentemente mostraban dilatación quística ( Figura 3 ). Estas glándulas y quistes mostraban, en algunas áreas, un epitelio cúbico o cilíndrico simple, con signos de actividad secretoria en el citoplasma, y no se observaban atipias ni actividad mitótica destacables ( Figura 4 ). El contenido intraluminal era, eosinófilo, con agregados de histiocitos. Sin embargo en extensas áreas el componente glandular era de marcado hábito intestinal, en general muy bien diferenciado ( Figura 5 ), pero con focos microscópicos muy atípicos y de elevado índice mitótico, tipo Borderline ( Figura 6 ). Además, era muy frecuente encontrar células con gránulos eosinófilos basales, en los dos tipos glandulares descritos ( Figura 7 ). Estas células correspondían a células entrocromafines como pondrían de manifiesto su positividad para Serotonina, Cromogranina, y Enolasa Neuronal Específica. No se veían células de Paneth. 

   Algunos quistes se habían roto con salida de moco, que se acompañaba de reacción gigantocelular de cuerpo extraño, y también se observaban signos de sangrado reciente y antiguo. 

   Sin embargo, entre las glándulas y los quistes, a veces se veían pequeños agregados celulares bastante bien definidos ( Figura 8a ), muy basófilos, en los que predominaban unas células relativamente pequeñas, redondeadas, de citoplasmas claros, con núcleos redondeados, ovoides o algo angulados, sin atipias destacables y con alguna mitosis ocasional ( Figura 8b ); sólo alguno de estos focos celulares presentaba un patrón peor diferenciado con cierto aire “sarcomatoide” ( Figura 9a ), con mayor atipia citológica y con un índice mitótico de hasta 10 figuras de mitosis en 10 campos de gran aumento ( Figura 9b ). Alguna célula aislada presentaba un núcleo grande y abigarrado ( Figura 10 ). Muy ocasionalmente, estos agregados de células basófilas pequeñas contenían también escasas células más grandes que las anteriores, claramente diferentes, de citoplasmas amplios granulares y eosinófilos, con núcleos redondeados centrales de cromatina fina y nucléolo prominente, sin atipias significativas. Estas células eosinófilas grandes, eran muy escasas y aparecían sólo en algunos de los agregados celulares ( Figura 11 ). Las células basófilas pequeñas fueron interpretadas como células de Sertoli, mientras que las más grandes y eosinófilas se reconocieron como células de Leydig. Esta sospecha se confirmó mediante técnicas de Inmunohistoquímica: la Alfa Inhibina fue muy positiva tanto en las células de Sertoli ( Figura 12 ) como en las de Leydig, y la Alfafetoproteína marcó intensamente las células de Leydig y las del epitelio de las glándulas ( Figura 13 ), tanto las de tipo intestinal como las otras. 

   El estroma tenía áreas laxas y edematosas en algunas zonas, hialinización con signos de calcificación en otras, y zonas de proliferación fibroblástica más activa en otras. Muy ocasionalmente se encontraba algún nido aislado de células de Sertoli y Leydig.
   

DISCUSIÓN
 
   El Tumor de Células de Sertoli-Leydig es un tumor poco frecuente, que supone menos del 0,5% de los Tumores Ováricos. Es una neoplasia compuesta por células de Sertoli, y elementos de diferenciación estromal, incluyendo células de Leydig, que se encuentran en proporciones variables, y con diferentes grados de maduración (1), y que se diferencian en dirección gonadal (3). Algunas hipótesis sobre la embriogénesis postulan un trastorno cromosómico, un origen teratomatoso o bien una Neometaplasia endodérmica para el componente heterólogo de tipo intestinal (3).

   La edad media de las pacientes es 25 años, y las formas de presentación más frecuentes son el hirsutismo, o el aumento de volumen abdominal. En el 98% de los casos la neoplasia es unilateral (1, 2, 4)

   Generalmente el Tumor de células de Sertoli-Leydig puro es un tumor sólido, pero suele ser más quístico en los casos que tienen componente heterólogo de tipo intestinal muy extenso (3). La cantidad de células de Sertoli y Leydig es variable y en algunos casos aislados muy escasa (3), pudiendo llegar a confundir este tumor con un Teratoma, un Tumor Mucinoso Quístico, o una Metástasis. Cualquiera de estas tres lesiones presenta características clínicas e histológicas muy peculiares que nos permitirían distinguirlo, sin dificultad, de un Tumor de células de Sertoli-Leydig con una buena representación de células de Sertoli y Leydig. Sin embargo en un caso como el nuestro en el que esta representación era muy escasa, puede obligarnos al estudio de múltiples secciones histológicas hasta descubrir los agregados de células que nos proporcionen el diagnóstico. El componente intestinal generalmente suele estar bien diferenciado, pero a veces aparecen áreas Borderline, o incluso Adenocarcinomas bien diferenciados (3). Este componente suele tener gran cantidad de células enterocromafines ( células con gránulos eosinófilos basales ), pero sin embargo la presencia de células de Paneth es nula o muy escasa (5). El componente Sertoli-Leydig, en estos tumores con extenso componente intestinal, suele ser moderadamente diferenciado; las células de Sertoli, forman nidos, placas o cordones pobremente definidos, a veces con contornos lobulados, que están separados por células estromales entre las que se ven células de Leydig en cantidad variable, y generalmente de aspecto maduro (4). Los cristaloides de Reinke en las células de Leydig son raros y se ven en un 20% de los casos aproximadamente (1). En los tumores moderadamente diferenciados es relativamente frecuente encontrar focos de pobre diferenciación y resulta casi excepcional encontrar áreas bien diferenciadas (1, 3, 4). La existencia de alguna célula de aspecto abigarrado no parece tener ninguna significación pronóstica (4). El índice mitótico de los tumores moderadamente diferenciados es de 5,5 mitosis por 10 campos de gran aumento. Las áreas pobremente diferenciadas adoptan un aire “sarcomatoide” y presentan un índice mitótico superior a 10 mitosis por 10 campos de gran aumento (1); además, los tumores pobremente diferenciados pueden asociar presencia de componentes heterólogos estromales mesenquimales como cartílago, músculo esquelético, células hepatoides, o incluso un componente de neuroblastoma (3), afectando estos hallazgos únicamente al 5% de todos los Tumores de Sertoli-Leydig (1)

   Por otro lado se han descrito 20 casos con elevación de Alfafetoproteína, si bien no llega a alcanzar valores tan altos como el Tumor del Seno Endodérmico (5). Mediante técnicas de Inmunohistoquímica se ha localizado la producción de Alfafetoproteína en células de Sertoli, células de Leydig, células mucinosas, y células hepatocitoides (1, 4). Nosotros la hemos encontrado también en las células del epitelio de las glándulas no intestinales. Esta elevación de Alfafetoproteína obliga a plantear el diagnóstico diferencial con los Tumores de Células Germinales, y el muy infrecuente Carcinoma Hepatoide, siendo sus características histológicas suficientemente expresivas como para diferenciarlos de un Tumor de Sertoli-Leydig. 

   La Inmunohistoquímica ayuda a confirmar el diagnóstico ya que la Alfa Inhibina es positiva tanto en las células de Sertoli como en las de Leydig. También lo es la Beta Inhibina, pero esta tiene el inconveniente de la insuficiente especificidad, ya que también es positiva en algunos Tumores Mucinosos de Ovario, Carcinomas de Páncreas y Carcinomas de Colon (6). También se han descrito casos con positividad en las células de Sertoli y de Leydig para los marcadores Melan A ( A 103 ) (7), y CD99 ( O13 ) (8). Las células de Sertoli también son positivas para queratinas, pero son negativas para EMA, PLAP, CEA, CA 19-9,CA 125, y proteína S-100 (4)

   Por otra parte la Inmunohistoquímica también ayuda a resolver el problema de diagnóstico diferencial que se puede plantear entre las Células de Leydig y los Hepatocitos que existen en algunos Tumores de Sertoli-Leydig, poco frecuentes, con componente heterólogo de diferenciación hepatocítica. Los hepatocitos son positivos para Queratinas (AE1/3, y Cam 5.2), Alfafetoproteína y Ferritina, mientras que muestran una positividad débil o moderada para Inhibina, y son negativos para Vimentina. Sin embargo las células de Leydig son negativas para Queratinas, positivas para Vimentina, e intensamente positivas para Inhibina (9)

   El 80% de estos tumores se presentan en estadio IA ( FIGO ) (1), la mayoría con la cápsula íntegra, y son moderadamente diferenciados. Todo esto, unido a que generalmente se trata de pacientes jóvenes en edad fértil, conduce a una actitud conservadora por lo se considera suficiente la realización de una Anexectomía simple. La evolución es buena. En nuestro caso, que presentaba las características anteriores, a los 6 meses de la cirugía la paciente se encuentra bien y libre de enfermedad; las cifras de Alfafetoproteína se normalizaron inmediatamente tras la intervención, y a los dos meses se habían regularizado los ciclos menstruales. Sin embargo la rotura de la cápsula, una peor diferenciación, o un Estadío más alto ensombrecen notablemente el pronóstico (3). Los casos que se presentan en Estadío mayor que I de la FIGO, tienen muy mal pronóstico con una mortalidad del 100% (5). En los casos de Tumor de Células de Sertoli-Leydig con Adenocarcinoma en el componente heterólogo intestinal, el pronóstico depende del grado de diferenciación del componente Sertoli-Leydig, del estado de la cápsula y del Estadío. En aquellos casos con cápsula íntegra, bien o moderadamente diferenciados, y en Estadío I , el pronóstico de estas pacientes es probablemente similar al de los Carcinomas Mucinosos Puros de bajo grado del ovario (3)

   Otros planteamientos quirúrgicos más agresivos, o el uso de terapias adyuvantes como la Quimioterapia o la Radioterapia pueden ser aconsejables en Tumores que se presentan en Estadío superior a I, o bien en Estadío I pero que son pobremente diferenciados, o tienen componentes heterólogos mesenquimales, o se presentan con la cápsula rota, si bien no existen datos concretos en cuanto a los resultados.
   

CONCLUSIONES:
     
  • El Tumor de Células de Sertoli Leydig es un Tumor poco frecuente en el ovario, suponiendo menos del 0,5% de todos los tumores ováricos.
  • Sólo un 20% de ellos presentan componente Heterólogo; este componente heterólogo suele ser de tipo intestinal en el 90% de los casos.
  • El Tumor de Células de Sertoli Leydig suele ser sólido o predominantemente sólido, salvo en los casos con un componente heterólogo intestinal muy extenso.
  • Únicamente en 20 casos, hasta la fecha, se había descrito elevación de la Alfafetoproteína. En este sentido es de destacar que en la misma semana en la que nosotros recibimos este tumor, ya habíamos tenido otros dos tumores ováricos unilaterales de mujeres jóvenes, que tenían una Alfafetoproteína muy elevada, y que fueron diagnosticados como Tumores del Seno Endodérmico. Como sucede habitualmente en nuestros laboratorios, estos tumores poco frecuentes suelen llegar en rachas, por lo que nuestro pensamiento inicial ante este nuevo caso era que se iba a tratar de otro Tumor del Seno Endodérmico. Por ello creemos que ante una tumoración ovárica de una paciente joven con elevación de Alfafetoproteína se debe pensar en la posibilidad de un Tumor de Células de Sertoli-Leydig, después de haber descartado los Tumores de Células Germinales.
  • La proporción de Células de Sertoli y Leydig en estos tumores es muy variable, y en algunos casos aislados como el nuestro, muy escasa; esto puede llevarnos a confundirlo con un Tumor Mucinoso Quístico. La elevación de la Alfafetoproteína en este caso fue una pista muy importante que nos obligó a la inclusión de múltiples bloques hasta localizar los agregados de células de Sertoli y Leydig.
    Finalmente recordemos que la Beta Inhibina es positiva pero inespecífica para las células de Sertoli, y que por lo tanto en el estudio de estas células debemos utilizar la Alfa Inhibina.

 

 

NOTAS AL PIE DE PÁGINA:
 
  
Correspondencia: Iosu Antón Badiola. Policlínico de Vigo S.A. (POVISA). Servicio de Anatomía Patológica Vigo. Pontevedra, España. mailto:iamaaa@teleline.es
   

REFERENCIAS
 


1. Scully RE; Young RH; Clement PB; Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube, and broad ligament. In. Atlas of Tumor pathology, Third series, Fascicle23; 205. Washington DC.: AFIP, 1996. 

2. Young RH, Clement PB, Scully RE. The ovary. In Diagnostic Surgical Pathology. Third edition. Vol. 2. Chap. 54: 2351-2354. Sternberg. Philadelphia. 1999. 

3. Young RH; Prat J; Scully RE. Ovarian Sertoli-Leydig Cell Tumors with Heterologous Elements. I: Gastrointestinal Epithelium and Carcinoid: A clinico pathologic analysis of Thirty-Six cases. Cancer, 1982. 50: 2448-2456. 

4. Rosai J. Female reproductive system. In Ackerman´s Surgical Pathology. Eigth edition. Vol. 2. Chap. 19: 1513-1518. Mosby-Year book. St. Louis. 1996. 

5. Young RH; Scully RE. Sex cord-stromal, Steroid cell, and other ovaries tumors with endocrine, paraendocrine and paraneoplastic manifestations. In Blaustein´s pathology of the female genital tract. Fourth edition. 803-814. R.J. Kurmann. Spingler Verlag. New York. 1994. 

6. Zheng, W.; Sung, C.; J. Hanna, I.; DePetris, G.; Lambert-Messerlian, G.; Steinhoff, M.; Lauchlan, S. C. Alpha and beta subunits of inhibin/activin as sex cord-stromal differentiation markers. Int J Gynecol Pathol 1997; 16 (3) 263-271. 

7. Stewart, C. J.; Nandini, C. L.; Richmond, J. A. ; Value of A103 (melan-A) immunostaining in the differential diagnosis of ovarian sex cord stromal tumours. J Clin Pathol. 2000; 53 (3); 206-11. 

8. Gordon, M. D.; Corless, C.; Renshaw, A. A.; Beckstead, J.; CD99, keratin, and vimentin staining of sex cord-stromal tumors, normal ovary, and testis. Mod Pathol. 1998; 11 (8);769-773. 

9. Mooney E.E., Nogales F.F., Tavassoli F.A. Hepatocytic differentiation in retiform Sertoli-Leydig Cell Tumors: distinguishing a heterologous elemente from Leydig cells. Hum. Pathol., 1999; 30(6): 611-617.