IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

CONTENIDO
Abstract	ESTUDIO RETROSPECTIVO DE CITOLOGÍAS CERVICO-VAGINALES DIAGNOSTICADAS DE DISPLASIA SIN CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA. *C. Gómez, P. San Miguel, M. Reguera, C. Canal, I. Antón, J. A. Ortiz-Rey, C. Álvarez, A. de la Fuente.* Servicio de Anatomía Patológica. Policlínico Vigo S. A. (POVISA). Pontevedra, Vigo, España. IV-CVHAP 2001 COMUNICACIÓN-E - 025 Fecha recepción: 08/02/2001 Fecha publicación: 30/04/2001 Evaluación: Ver "Taller de Ginecopatología"
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RESUMEN

Introducción: La citología cervicovaginal como técnica de screening para el carcinoma de cérvix es muy efectivo, aunque no se puede descartar la presencia de errores (falsos positivos y negativos). Por este motivo, en los casos en los que se sospeche patología pre o neoplásica es necesario confirmar el diagnóstico con la biopsia.

Material y métodos: Se revisaron 48 citologías cervicovaginales con diagnóstico de displasia y con biopsia posterior negativa, entre los años 1988 y 1999. Estas fueron revisadas sin conocer el diagnóstico previo por 3 citotécnicos y un patólogo el cual revisó a su vez los estudios histológicos posteriores de las mismas. Como sistema de clasificación se utilizó el sistema Bethesda.

Resultados: En la mayoría de los casos el diagnóstico (citología y biopsia) se confirmó en la revisión. Las discrepancias diagnósticas fueron atribuibles a los siguientes tipos de errores: de muestreo (56%), de interpretación (21%), de screening (15%) y una combinación de error de muestreo y de interpretación (8%).

Conclusiones: La correlación citológica entre observadores es mayor en el HSIL que en el LSIL. El error de muestreo fue el más frecuente; este último resultado sugiere que en estos casos la citología puede ser más representativa que la biopsia.

Palabras clave: control de calidad | citología | error de muestreo | error de interpretación | displasia

IMÁGENES

Figura 1 .- Citologías con el diagnóstico previo de LSIL	Figura 2.- Citologías conn el diagnóstico previo de HSIL
Figura 3.- Distribución de errores según el diagnóstico previo de la citología.	Tabla I.- Resultados después de la revisión diagnóstica en citologías cervico-vaginales con el diagnóstico previo de LSIL.
	Tablas II.- Resultados después de la revisión diagnóstica en citologías cervico-vaginales con el diagnóstico previo de HSIL.
	Tablas III.- Distribución de los distintos tipos de errores en nuestra serie.

	INTRODUCCIÓN
	La citología cérvico-vaginal (CCV) es un método diagnóstico poco agresivo, rápido y sencillo por lo que permite identificar en poco tiempo la mayor parte de la patología pre y neoplásica (1,2). Sin embargo, y a pesar de ser esta la técnica más útil para el sceening citológico, está ampliamente descrita la presencia de diferentes errores diagnósticos (3-8). El Colegio Americano de Citología ha propuesto la correlación cito-histológica como un excelente método de control de calidad en los laboratorios de citología (9,10), para reducir y valorar nuestros errores (6, 11). Por este motivo hemos realizado este estudio descriptivo de las citologías diagnosticadas de “lesión intraepitelial escamosa” (SIL) en nuestro centro, analizando especialmente aquellos casos en los que no se confirmó el diagnóstico en la biopsia. La finalidad de este estudio ha sido: primero conocer la correlación cito-histológica de nuestra casuística; segundo valorar los diferentes tipos de errores; y por último, valorar en estas citologías el grado de correlación diagnóstica en la citología entre tres citotécnicos y un patólogo de nuestro servicio.
	MATERIAL Y MÉTODOS
	Se han revisado retrospectivamente 217 CCV diagnosticadas en el Servicio de Anatomía Patológica del centro Médico POVISA como SIL entre Enero de 1988 y Noviembre de 1999. Se excluyeron de la muestra a las mujeres cuyo diagnóstico citológico de displasia fue confirmado en la biopsia, por lo que nuestra muestra final está constituida por 48 pacientes (22%) que fueron diagnosticadas en la biopsia de cérvix como cambios reactivos. Para el seguimiento clínico e histológico de cada paciente se revisó retrospectivamente todas las citologías y biopsias de cérvix que las pacientes presentaban hasta el momento del cierre del estudio y la revisión del diagnóstico de las citologías fue realizada por 3 citotécnicos y 1 patólogo, sin conocer en ningún caso los diagnósticos previos de las mismas y se reclasificaron los casos en los siguientes grupos, según el Sistema Bethesda (12): Cambios reactivos, atipia escamosa de naturaleza indeterminada (ASCUS), SIL de bajo grado (LSIL) y SIL de alto grado (HSIL). En cada control además de la revisión de la citología, se procedió a la revisión de la biopsia por el patólogo, sin conocer este en ningún caso el diagnóstico previo de la citología y la biopsia y se uso también la clasificación propuesta por el Sistema de Bethesda (12). Una vez revisadas los diagnósticos de las citologías se clasificaron los diferentes tipos de errores en los siguientes grupos: 1.- Error de muestreo: Cuando los diagnósticos previos de la citología y biopsia coinciden con el diagnóstico después de la revisión. 2.- Error de interpretación: Cuando las células previamente evaluadas por el citotécnico y/o patólogo como displásicas o no, son interpretadas de forma diferente después de la revisión diagnóstica. 3.- Error de screening: Cuando las células preneoplásicas o neoplásicas han pasado desapercibidas durante el screening citológico y son evaluadas posteriormente después de la reclasificación diagnóstica. 4.- Una combinación de varios errores Los errores en los diagnósticos de la biopsia se clasificaron en: 1. Sobrevaloradas o falsos positivos: Cuando tiene la biopsia menor grado de displasia de la que se había diagnosticado previamente. 2. Infravaloradas : Cuando la biopsia tiene mayor grado de displasia de la que se había diagnosticado previamente. Las citologías revisadas estaban extendidas por el ginecólogo según el método convencional y fueron teñidas con el método de Papanicolaou.

	RESULTADOS
	La edad media de las pacientes incluidas en este estudio fue de 40 años (edades comprendidas entre los 18 y 78 años). De las 217 CCV revisadas y diagnosticadas de displasia, en 48 casos (22%) el diagnóstico no se confirmó en la biopsia de cérvix y el diagnóstico final de esta fue de cambios reactivos. Treinta y cuatro casos (16%) habían sido diagnosticados de LSIL inicialmente. Posteriormente en la revisión, el patólogo reconsideró el diagnóstico en 17 de ellos (50%) como cambios reactivos, manteniendo el diagnóstico de LSIL en el resto (50%). Tomando como media los diagnósticos de los citotécnicos de estos casos, se observó que en 15 casos (44%) sé reevaluaron como cambios reactivos, en 4.7 casos (14%) como ASCUS, en 13.3 casos (39%) como LSIL y en 1 caso (3%) como HSIL (Tabla I y Figura 1). Los 14 casos restantes (6%) fueron diagnosticados inicialmente como HSIL. El patólogo etiqueto en la revisión 5 casos (35.7%) como LSIL y 9 casos (64.3%) como HSIL. Los citotécnicos consideraron para los mismos grupo 4.6 (33.3%) y 9.4 casos (66.7%) como LSIL y HSIL respectivamente. (Tabla II y Figura 2) En todos las biopsias se confirmó el diagnóstico inicial de cambios reactivos, no observándose falsos negativos. Los falsos positivos no pudieron ser detectados en este estudio ya que la condición imprescindible para la inclusión de las pacientes en el estudio fue que en las biopsias no se hubiera realizado el diagnóstico de displasia. En nuestra muestra, la causa más frecuente de error diagnóstico fue el error de muestreo 31 casos (64%). Este porcentaje fue más relevante en aquellos casos diagnosticados de HSIL en la primera citología: 14 casos (100%), que en las diagnosticadas de LSIL: 17 casos (50%). (Tabla III, Figura 3). El segundo error más frecuente en nuestro estudio fue el error de interpretación con 10 casos (21%). Este error lo encontramos exclusivamente en aquellas citologías diagnosticadas previamente de LSIL (10 casos) o asociado a un error de muestreo (4 casos), en donde se observó un mayor grado de discordancia diagnóstica especialmente entre los diagnósticos de cambios reactivos, ASCUS y LSIL, en donde pensamos que la subjetividad, experiencia y datos clínicos de la paciente contribuyen directamente en el diagnóstico final. El tercer error más frecuente fue el error de screening con 7 casos (15%) y por último, en cuatro casos diagnosticados previamente de HSIL se demostró un error de muestreo y de interpretación. En todos estos casos se diagnosticó después de la revisión diagnostica de LSIL (Tabla III, Figura 3).

	DISCUSIÓN
	La CCV es actualmente el mejor método de screening citológico para la detección de las anomalías premalignas que anteceden al carcinoma de cérvix (1,2). No obstante, muchos casos que se diagnostican como displásicos en citología no son confirmados en la biopsia, ocasionando una posible pérdida de credibilidad en la citología vaginal por parte del ginecólogo. Con este estudio pretendemos, revisar nuestra experiencia en este campo en los últimos 12 años, reevaluando las citologías en las que no se demostró correlación cito-histológica sin conocer su diagnóstico final para intentar precisar si la fuente de la discordancia se encontraba en la falta de criterios estandarizados, o si por el contrario existe un porcentaje alto de displasias en las citologías que no se confirman con la biopsia, bien por problemas de interpretación o screening en la citología; por mala representatividad de la biopsia, o porque existe un porcentaje de casos en los que los hallazgos citológicos inducen a confusión y a una sobreinterpretación de los mismos. La mayoría de los estudios de controles de calidad en la CCV han pretendido evaluar los falsos negativos (4, 8, 13-15); nosotros pretendemos con este trabajo evaluar fundamentalmente los falsos positivos, que están insuficientemente representados en la literatura (13). En nuestra serie, todos los casos que habían sido diagnosticados como HSIL en la citología fueron reevaluados al menos como LSIL (34%), y en el 66% de los casos se mantuvo el diagnóstico previo. Estos datos sugieren que los criterios para las displasias moderadas-severas son bastante reproducibles entre observadores y están muy estandarizados con la introducción del Sistema Bethesda (Tabla II, Figura 2). Otro punto de interés en estos casos es su diagnóstico final en la biopsia como cambios reactivos, una discordancia que parece acentuarse al no existir en la mayoría de los casos un cambio en el diagnóstico tras la reevaluación diagnóstica en la citología, sugiere que puede ser debido a dos motivos: un error de muestreo, que es el más frecuente en las citologías diagnosticadas de HSIL o bien que exista una sobreinterpretación en el diagnóstico citológico. Por otra parte, es destacable la alta concordancia tanto entre patólogo y citotécnicos como entre los últimos para los casos diagnosticados de HSIL, lo que parece indicar una fácil reproductibilidad de sus criterios diagnósticos, en estas lesiones. En cuanto a las citologías diagnosticadas de LSIL, los problemas diagnósticos son mayores que en las diagnosticadas de HSIL tanto por las divergencias diagnósticas en la revisión como entre los diferentes observadores, como está ampliamente descrito en la literatura (10, 16), lo que en gran parte se debe a la gran subjetividad en el diagnóstico. Finalmente está descrito en la literatura, especialmente en las lesiones de bajo grado la regresión de las mismas (17). Continuando con nuestros resultados el error más frecuente en los casos diagnosticados de LSIL fueron los errores de muestreo, seguido del error de interpretación y screening.

	CONCLUSIONES
	El grado de discrepancia citológica es mayor en las displasias de bajo grado que en las de alto grado. Por este motivo es importante la valoración de citologías con dificultades diagnósticos por varios observadores con la finalidad de disminuir la subjetividad diagnóstica.

	NOTAS AL PIE DE PÁGINA
	Correspondencia: C. Gómez. Servicio de Anatomía Patológica. Policlínico Vigo S. A. (POVISA). Pontevedra, Vigo, España. mailto:netpat@arrakis.es

	REFERENCIAS
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