Aunque la isquemia es una causa conocida de colitis en pacientes ancianos, pocas veces se la incluye entre las posibilidades diagnósticas en un cuadro inflamatorio colónico (1).
La presentación clínica de esta patología es variable. Dado que la isquemia intestinal va seguida rápidamente de invasión bacteriana de la pared, muchas veces se presenta como un cuadro de colitis aguda de causa no determinable que llevan al paciente en breve lapso a un cuadro de abdomen agudo (2,3). En otras ocasiones, los símtomas son más vagos, y se caracterizan por episodios dolorosos, autolimitados, casi siempre en el hipocondrio y flanco izquierdo.
Finalmente, pueden ocurrir cuadros de suboclusión y oclusión intestinal de instalación lenta. Esto depende de la severidad de la isquemia y del tiempo en que ésta se instala, pudiendo deslindarse tres formas de presentación: 1) infarto intestinal, 2) isquemia transitoria, y 3) estrictura isquémica (2).
Las causas más comunes son: ATE, cirugía aórtica, diabetes, vasculitis, disminución del gasto cardíaco e hipovolemis, entre otras (4).
La isquemia puede ocurrir por mecanismos oclusivos (trombos y émbolos) o no oclusivos (cirugía cardíaca, sepsis, vasoconstrictores).
Es necesario tener en cuenta una serie de criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos, a fin de establecer con mayor claridad el diagnóstico de colitis de etiología isquémica.
Paciente de sexo femenino de 75 años de edad, que consultó en el mes de marzo de 1999, por dolor en fosa ilíaca izquierda, diarrea, vómitos, enterorragia y pérdida de 4 kg. De peso en los últimos quince días. Esta sintomatología estaba precedida de constipación crónica. Se internó, indicándosele una analítica de rutina, fibrocolonoscopia y Rx. De colon con doble contraste.
Los resultados de laboratorio expersaron leve anemia. En la fibrocolonoscopia que alcanzó hasta los 18 cm. del margen anal no se visualizaron lesiones, aunque se advirtió la presencia de sangre fresca que provenía de segmentos más altos.
La radiografía contrastada mostró un área de estenosis, bien delimitada, en el ángulo esplénico y colon descendente. (Fotografía-radiológica)
Como antecedentes personales patológicos estaban presentes: hipertensión arterial y arritmia de varios años de evolución en tratamiento.
La paciente fue medicada y permaneció internada 15 días. Se le dio de alta con tratamiento médico.
Regresó en le mes de mayo con un cuadro de suboclusión intestinal, por lo que se le extirpó un segmento colónico.
MACROSCOPIA: Se recibió pieza quirúrgica de colectomía que incluyó ángulo esplénico y colon descendente de 26 cm.de longitud. (Macrofotografía2) La mucosa demostró un área irregular congestiva, con aspecto en "empedrado" en una extensión de 10,5cm. (Macrofotografía3) El calibre, a este nivel, se encontraba marcadamente disminuido y de aspecto estenótico, llegando a medir la luz del órgano 1,5 cm de diámetro, advirtiéndose la pared engrosada y de consistencia firme. Se identificaban además formaciones polipoides, de colorido rojo vinoso, las mayores de 0,6x0,3x0,3cm. (Macrofotografía3) La lesión descripta se hallaba a 13 cm de uno de los límites quirúrgicos y a 1cm del contralateral. El resto de la mucosa, no presentaba alteraciones macroscópicas de significación.
MICROSCOPIA: Las secciones histológicas exhibieron, a nivel del área estenótica descripta en la macroscopia, una extensa ulceración, con formación de tejido de granulación e intenso infiltrado inflamatorio, predominantemente mononuclear, de distribución focal y difusa, con frecuentes polimorfonucleares neutrófilos. Dichas alteraciones comprometían mucosa y submucosa, dejando solo en sectores haces de la muscular de la mucosa atrapados. (Microfotografía8) En superficie, se observaba abundante exudado fibrinoleucocitario. De los pólipos descriptos, algunos correspondían a imágenes protruídas de tejido de granulación, (Microfotografía4) (Microfotografía5) mientras que otros se correlacionaban con islotes de mucosa conservada entre áreas de ulceración. Destacamos que en sectores el infiltrado inflamatorio atravesaba la túnica muscular (Microfotografía7), alcanzando la serosa con distribución focal, evidenciándose también proliferación fibroblástica y edema.
Debemos resaltar la presencia de abundantes hemosiderófagos, como expresión de hemorragia antigua y marcada congestión. (Microfotografía6)
Los hallazgos histológicos descriptos resultaron entonces vinculables a un cuadro de colitis isquémica evolucionada, variedad estenosante.
La colitis isquémica ocurre habitualmente en pacientes añosos. Se caracteriza por afectar al colon en forma segmentaria. La localización más frecuente es el ángulo esplénico, sitio en el que se divide el territorio de irrigación de las arterias mesentéricas superior e inferior (4,5). No obstante, cualquier sector puede estar involucrado.
En los casos de isquemia transitoria el daño suele ocurrir en una zona pequeña, afectando a la mucosa, seguido de una rápida recuperación de la irrigación, por lo que la misma se restituye totalmente sin dejar secuelas.
Si la isquemia afecta en forma severa y aguda un sector más amplio del intestino, ocurre un infarto transmural, con un rápido compromiso peritoneal y colonización bacteriana.
En los casos intermedios, los fenómenos isquémicos no son suficientes para ocasionar la afectación total de la pared, y la lesión compromete fundamentalmente la mucosa y submucosa, las que son reemplazadas por tejido de granulación y fibrosis, lo que en forma progresiva lleva a una estrictura isquémica o colitis estenosante.
Nuestro caso corresponde a esta forma de presentación, teniendo en cuenta las características generales macro y microscópicas. El diagnóstico diferencial en esta variante se establece principalmente con la enfermedad de Crohn. Resaltamos una serie de criterios (3,5) útiles para establecer el mismo:
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CRITERIO |
COLITIS ISQUÉMICA |
ENF. DE CROHN COLÓNICA |
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Edad |
Más de 50 años |
30 - 40 / 60-70 |
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Localización |
Angulo esplénico |
Aleatorio |
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Compromiso |
Segmentario |
Segmentario |
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Fístulas |
Ausentes |
Presentes |
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Compromiso anal |
Ausentes |
Presentes |
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Obstrucción |
Presente |
Presente |
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Rx |
Escritura. Imagen de improntas digitales. Compromiso segmentario |
Signo de la cuerda. Lesiones delimitadas y saltatorias. Fístulas |
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Macroscopia |
Estenosis Úlceras, pólipos regenerativos y vasculares. Aspecto en empedrado. |
Estenosis Úlceras longitudinales, fisuras, fístulas Aspecto en empedrado. |
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Microscopia |
Tejido de granulación cubierto de exudado en mucosa y sub-mucosa. Hemorragia. Hemosiderina. Fibrosis. Ausencia de granulomas y folículos linfoides. |
Fisuras. Inflamación transmural con agregados linfoides. Granulomas sarcoidosímiles. Linfagiectasia. Fibrosis sub-mucosa y sub-serosa. |
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Compromiso de otros órganos |
Patología isquémica de otras localizaciones: Insuficiencia cardíaca, HTA, arritmia, insuficiencia vascular periférica |
Afectación de íleon terminal u otra zona de int. Delgado-grueso: malabsorción. Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad. |
La superposición de rasgos morfológicos macroscópicos y microscópicos no sólo con la enfermedad de Crohn, sino también con la C.U.I., hace necesario un análisis particular de cada caso, a fin de establecer un diagnóstico correcto, el cual deberá hacerse siempre dentro del contexto clínico y radiológico del paciente.(6) De lo contrario muchos serán incluidos dentro de la enfermedad intestinal inflamatoria idiopática, contribuyendo de modo erróneo a la distribución etaria bimodal que ésta presenta, lo cual además llevará a terapéuticas inadecuadas.
Indicamos que las mayores dificultades, en esta dirección, se expresan fundamentalmente en el diagnóstico anatomopatológico de especímenes endoscópicos.
Fotografía Radiológica
Macrofotografía2
Macrofotografía3
Microfotografía4
Microfotografía5
Microfotografía6
Microfotografía7
Microfotografía8
Brandt, L. et al. Colitis in the elderly. Am. J. Gastroenterology 76:239-245. 1981.
El Hospital Nacional de Clínicas, es el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba. Fue inaugurado el 24 de mayo de 1913, bajo la dirección del Prof. Dr. Pedro Vella, catedrático titular de Clínica Quirúrgica. La figura señera del Hospital, padre de ilustres médicos que continúan enriqueciendo al país con su saber, fue reconocida por el Poder Ejecutivo Nacional, quién por Decreto Nro 1472/96, lo declaró Monumento Histórico, para continuar con el liderazgo de su accionar entrelazando históricamente el presente con el pasado.
Material digitalizado y compaginado en laboratorios de
Roberto Alejandro Cabanillas Acerbi