"Ameloblastoma", "Quistes Odontógenos", "Quiste folicular", "Quiste radicular"
Los quistes radiculares (QR) conjuntamente con los quistes foliculares (QF) suponen más de un 90 % de los quistes odontógenos que aportan aproximadamente un 15 % de los especímenes de cirugía bucal que se remiten a patología (11). Sus aspectos clínicos y radiológicos pueden ser engañosamente banales y tras la supuesta inocuidad ocultarse una lesión potencialmente invasiva, recurrente, susceptible de transformación maligna o estar presente ya un tumor maligno, con todas las consecuencia que est implica. Esta eventualidad no es tan rara como se piensa pues se produce en el 0,12 % de los quistes, siendo esta posibilidad ocho veces más frecuente si existe queratinización del epitelio de revestimiento cavitario (12). La secuencia quiste con posterior proliferación epitelial (10) y desarrollo subsiguiente de neoplasias se ha comprobado con eventualidades varias tales como surgimiento de tumores odontogénicos adenomatoides, ameloblastomas (6), carcinomas epidermoides, mucoepidermoides, etc. (7-8). El estudio histopatológico de los epitelios de estos quistes es por tanto un imperativo de la asistencia sanitaria mínima exigible ya que es imprescindible para la tipificación de la lesión y confirmar la adecuación del tratamiento estableciendo las acciones posteriores adecuadas (4). El pronóstico individualizado en cada uno de estos casos integra las posibles vicisitudes que han podido ocurrir en la pared del quiste con los datos radiológicos, analíticos, situación clínica del paciente y considerando como es bien sabido, que las lesiones localizadas en las regiones posteriores del maxilar superior son de peor pronóstico (9). Al conjunto de los datos de este análisis multivariante queremos contribuir con la presente aportación.
Hemos seleccionado 18 casos con historias clínicas completas y seguimiento evolutivo mínimo de dos años, previamente diagnosticados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital clínico Universitario de "San Carlos" (Madrid). Estos casos correspondieron 10 a QR, 5 a QF y 3 ameloblastomas multiloculares. Atendiendo al propósito de efectuar un estudio comparativo en la selección casuística incluimos 6 QR no complicados, y de los otros cuatro casos uno con hiperplasia epitelial, otro con transformación ameloblastomatosa incipiente del epitelio, un ameloblastoma intraquístico y un QR con transformación maligna como carcinoma epidermoide bien diferenciado. Los cinco casos de QF correspondieron a 2 QF no complicados, y los otros tres respectivamente a hiperplasia epitelial, transformación ameloblastomatosa incipiente y ameloblastoma intraquístico. Los tres casos de ameloblastomas multiloculares lo fueron del ángulo y región molar mandibular, sin recurrencias en el seguimiento clínico ni signos de polimorfismo celular en el estudio histopatológico. Realizamos nuevos cortes de los 18 casos seleccionados que fueron teñidos con técnicas histológicas convencionales e inmunohistoquímicamente utilizando la técnica de peroxidasa-antiperoxidasa (PAP) con antisueros Dako R para CK policlonal con dilución 1/100, ACE (1/1000), PGFA (1/800), y S-100 (1/1000); antisuero EMA de Sera-Lab R (1/300) y Vimentina de Novocastra R (1/75). Se procedió de forma común a realizar desenmascaramiento antigénico en horno de microondas usando buffer citrato. Las tinciones se realizaron con el teñidor automático LJL-Dako Techmate Horizon.
El revestimiento epitelial intracavitario en los QR y QF es similar e indistinguible histopatológicamente, esta constituido por unos cinco estratos celulares de los cuales los basales son cuboideos y los superficiales más aplanados. Considerando distintos casos, y ocasionalmente en distintas zonas del mismo quiste pueden encontrarse variaciones en esta disposición epitelial general y encontrar estratos más cilíndricos, mayor número de capas, elongación de crestas o límite epitelio-pared fibrosa quística plano (Fig. 1). Estos epitelios son positivos para CK y EMA (Figs. 2 y 3). En ausencia de inflamación este revestimiento epitelial conservado es quiescente y su porcentaje de positividad para PCNA es muy bajo, próximo al 0 % (Fig. 4). Cundo aparece hiperplasia epitelial y papilomatosis hay un mayor índice de PCNA, pero en rangos aproximados al 5 %. En el epitelio los restantes marcadores fueron negativos, incluyendo el ACE, el cual sin embargo se positiviza cuando hay transformación ameloblastomatosa incipiente y es positivo en los ameloblastomas intraquísticos y en los multiloculares (dos de tres) (Fig. 5). El antígeno carcino-embrionario es también útil para establecer los márgenes quirúrgicos en los casos de ameloblastomas quísticos murales. En la pared fibrosa quística es necesario distinguir entre crestas epiteliales elongadas, restos epiteliales cordonales de Malassez y cordones ameloblastomatosos (Fig. 6) y solo estos últimos son positivos para ACE. En los ameloblastomas, tanto en las variantes uniquísticas como en los multiloculares, el PCNA es elevado y esta en torno al 50 % siendo el porcentaje mayor en los estratos ameloblásticos basales (Fig. 7). En las paredes fibrosas es obviamente positiva la vimentina e incidentalmente se encuentran algunas células S-100 positivas. La PGFA fue negativa en todos los casos no resultando útil en el estudio de estas lesiones. El carcinoma epidermoide bien diferenciado, con abundante formación de globos córneo, infiltrando la pared fibrosa del quiste radicular y produciendo intensa descamación queratínica que se acumula en la cavidad del quiste fue un hallazgo inesperado en un quiste que había provocado rizolisis. El epitelio de este quiste era pavimentoso poliestratificado con metaplasia escamosa pudiendo observarse transición entre este epitelio y el carcinoma (Fig. 8). Las céls. neoplásicas son positivas para CK, EMA y ACE (Fig. 9) y aproximadamente un 80 % de positividad para PCNA (Fig. 10). El paciente fue tratado con ampliación de márgenes quirúrgicos y vaciamiento linfoganglionar cervical regional no encontrándose ninguna metástasis y cinco años después seguía bien y reincorporado a la vida laboral.
El establecer parámetros comparativos puede ser dificultoso si no se reduce lo más posible el número de variables a considerar y con esta finalidad hemos tenido presente en los casos de ameloblastomas como en los QR y QF seleccionados como "no complicados" el que no hubiera actividad inflamatoria en la pared del quiste o en torno a él. En cuanto a la posibilidad de transformación ameloblastomatosa del epitelio de revestimiento intracavitario, precursor del desarrollo de variante inicial de ameloblastoma uniquístico, debe tenerse presente, además de las modificaciones histopatológicas incipientes tales como la hialinización del conectivo parietal adyacente, la disposición celular en empalizada con hipercromatismo nuclear y la vacuolización citoplasmática basal (2-3), la elevación del PCNA por encima del 10 % . El número de mitosis por campo de gran aumento es uno de los parámetros clásicos convencionales para juzgar sobre la posible transformación maligna de los ameloblastomas, pero las mitosis son escasas en estos tumores, tanto en los uniquísticos como los multiloculares, por ello pensamos que el PCNA nos da una orientación más amplia sobre la actividad divisional celular. El ACE es un marcador útil para detectar el surgimiento de los ameloblastomas uniquísticos iniciales y su positividad hace necesario replantear la idoneidad del tratamiento e impone un seguimiento clínico del paciente que debe ser advertido de la posibilidad de recurrencia que es característica del comportamiento biológico de estas lesiones (1). La malignización de los ameloblastomas puede producirse tras varias recurrencias exacervándose las características de agresividad local e invasividad aunque las metastatizaciones son excepcionales, según Henderson y Cols. (5) hasta el presente se han comunicado 42 casos de ameloblastomas malignos con metástasis pulmonares. Debemos pues recomendar que en el estudio histopatológico de estas lesiones se indique rutinariamente un marcador de proliferación celular, como puede ser el PCNA o el Ki-67 y el ACE, pues son buenos predictores pronósticos y su estudio en el epitelio de los quistes maxilares y ameloblastomas es, en nuestra opinión, muy útil para evaluar la potencialidad agresiva y en los quistes detectar incipientemente la transformación ameloblastomatosa y la posibilidad de malignización.
