II.B.- TUMORES DEL OVARIO.

Las citometrías de flujo y estática son de gran ayuda para el estudio de los tumores ováricos, (Fig 23).

Fig. 23. Carcinoma de ovario.

	En los carcinomas de ovario la ploidia claramente se asocia con el estadio tumoral y la diferenciación histológica (1), (Fig 24). La citometría de flujo de 44 tumores epiteliales malignos mostró que las enfermas con tumores diploides estaban libres de enfermedad durante 5 años en el 71% de los casos y la supervivencia era del 74%. Los aneuoploides no sufriero recaidas el 35% de las pacientes y sólo permanecian con vida el 22%.(2).(Fig 25 y 26).
	Sin embargo la aneuploidia puede existir en alrededor del 10% de los cistadenomas, hasta el 14% de los tumores borderline y en más del 40% de los cistadenocarcinomas serosos.(3, 4 y nosotros), (Fig 27 y 28). Pero los tumores borderlines suelen ser diploides o algunos peridiploides y la mayoría quedan libres de enfermedad por el tratamiento . Asimismo los carcinomas mucinosos invasivos tienen un pronóstico que se correlaciona con la ploidia y los diploides tienen supervivencia más prologada, (Fig 29). En general los estudios de ploidia e ID tienen significación pronóstica y se corresponden con los estadios mayores y menores de la FIGO.

Fig. 28. Carcinoma seroso aneuploide.

Fig. 29. Cistoadenoma mucinoso diploide.

El estudio de la proliferación celular también es un parámetro con significación estadística en el pronóstico de los tumores epiteliales ováricos. Cuando más del 17% de las células están en fase S/G2/M, hay acortamiento de la vida de las pacientes con respecto de aquellas cuyos tumores muestran un valor de proliferacion celular inferior al 17%.(1). En los estadios avanzados de los carcinomas ováricos niveles de fase S superiores al 7,5% ya corresponden a supervivencias pequeñas(5), (Fig 30). Estudios de aspirados citológicos peritoneales de adenocarcinomas papilares de ovario con ascitis maligna mostraban que la menor supervivencia ocurría en el 65% de los casos que eran aneuploides con ID de 1.23 a 2.65. El 29% eran diploides y tenían mayor tiempo de vida. Un importante hallazgo era que la ploidia y el grado de proliferacion celulares no son inmutables y varían in vitro al cambiar el cultivo.(6).

En 81 casos de tumores ováricos de estadios III/IV seguidos durante 12 a 56 meses se compararon la fiabilidad diagnóstica de los estudios cinéticos celulares (ID y % de células en fase S), la gradación morfológica clásica y los estadios de la FIGO, y se demostró que el factor pronóstico mas fidedigno de la supervivencia es el estudio de las células que están sintetizando DNA. La ploidia también tiene correlación estadística significativa, en cambio la gradación histológica solo es valorable en los grados bajos, el 1 o los altos, y hasta en un tercio de los casos la gradación histológica de los carcinomas no es fiable. Ello es debido sobre todo a la heterogeneidad que presentan muchos tumores (7). No obstante, a menudo no cabe duda de que los estadios de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) son los más seguros (8), pero suelen ser en carcinomas de estadios avanzados.

El grupo español de los Doctores Prat, Matías Giu y Barreto en 18 carcinomas presentes simultáneamente en útero y ovario concluyen que los estudios inmunohistoquímicos y de la citometría de flujo ayudan a indagar si se trata de tumores múltiples o primarios con metástasis, pero la capacidad de discriminación es inferior a la conseguida con los criterios clinicopatológicos convencionales(9). Nosotros también con la inmunohistoquímica y la citometría estática hemos llegado a una conclusión similar. En nuestra experiencia además de los criterios microscópicos convencionales la electromicroscopia es de gran valor solo obstaculizada por la necesidad del microscopio electrónico.

Estudios morfométricos en sentido clásico también han resultado de valor en los tumores ováricos. Así un estudio de los cuerpos de psamoma de 174 carcinomas serosos ha demostrado que había una correlación con la supervivencia y la progresión del caso. Un numero elevado de psamomas se asociaban con un crecimiento lento, con ID de valor 1, y 5,9% de células en fase S. La supervivencia fue del 50% a los 5 años. La supervivencia bajaba hasta un 10% con pocos o nigún cuerpo de psamoma.(10).

En los tumores de Brenner los histogramas diploides e índices bajos de proliferación celular por estudio de la fase S se relacionan con formas benignas, (Figs 31 y 32), y los malignos muestran aneuploidia y alto valor de proliferacion celular. (11,12). Otro tumor de escasa incidencia como el ependimoma del ovario muestra en los estudios citométricos un histograma diploide (13).

Fig. 32. Tumor de Brenner

La supervivencia a 10 años de los pacientes con tumores de la granulosa con histogramas diploides es mucho mayor que los que tienen histogramas aneuploides.(14, 15). Histogramas tetraploides también son mas favorables que los aneuploides (15). La aneuploidia se asocia a situaciones como invasión capsular o vascular cuyo sentido ominoso ya es conocido por la histopatológia clásica. El análisis de las células en fase S es un buen predictor de la supervivencia de los pacientes con tumores de la granulosa. Así valores superiores al 6% se corresponden a una menor supervivencia (15) (Fig 33). La ploidia en el carcinoma de células pequeñas del ovario con hipercalcemia es diploide y se postula que es preciso que el índice de proliferacion sea del 10% en este curioso tumor.(16,17). (Fig 34 y 35).

Fig. 35. Tumor de células pequeñas del ovario.

Los tumores de células germinales testiculares del adulto son aneuploides mientras que los tumores del seno endodérmico testiculares infantiles son a menudo tetraploides o diploides lo que sugiere una patogenia diferente y ayuda a explicar su distinta conducta biológica(18).

La literatura cita que la citometría no es de gran valor en el estudio de los disgerminomas (19). (Fig 33).

En niños los teratomas inmaduros de estadio II fueron diploides mientras que los inmaduros de grado III eran aneuploides.(18). Los teratomas sacrocoxigeos eran diploides excepto en dos casos que tenían tumor del seno endodérmico y mostraron aneuploidia.(18)