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Dengue Hemorrágico. Hallazgos más relevantes en autopsias.
Dra. Dinorah Betancourt Ferrer
y
Dr. Agustín Chong López
Departamento de Anatomía Patológica
Hospital General Clínico Quirúrgico Santiago de Cuba
Carretera del Caney Esquina 17 s/n Santiago de Cuba,
90100
Santiago de Cuba.
Cuba
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Resumen
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Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo ocurrido durante la epidemia de dengue en el municipio de Santiago de Cuba, al 100% se le practicó autopsia, estos fallecidos deberian reunir como caracteristica básica el diagnostico clinico confirmado de dengue. El 100% de los fallecidos fueron revisados y diagnosticados por los autores incluyendo la realización de la necropsia, con el objetivo de caracterizar morfológicamente la enfermedad. Las lesiones morfológicas fueron clasificadas en leves, moderadas y severas, estudiandose la totalidad de los órganos, inlcuyendo músculos, piel y huesos. Los tejidos fueron procesados por las técnicas convencionales del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General Santiago. Los fallecidos tuvieron en el rango de 57 a 22 años de edad; el tiempo de evolución de la enfermedad predominó al quinto dia de evolución, el sexo que predominó fue el femenino. La causa directa de muerte fue el daño multiorgánico. El edema perivesicular asi como los fenómenos hemorrágicos estuvieron presentes en todos los casos, 3 de los fallecidos mostraron hemoperitoneo por hemorragia del músculo psoas. La hemorragia y necrosis mediozonal hepática estuvo presente en el 100% de los casos. La miocarditis intersticial se observó en el 100% de los casos.
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Introducción
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INTRODUCCION EL Dengue es una enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ARN el cual se le reconoce cuatro serotipos(DEN-1,DEN-2, DEN-3 y DEN-4 ) trasmitidos por el Aede Agypti como principal vector. Esta enfermedad se manifiesta de dos formas principales: Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico. Esta enfermedad constituye uno de los principales problemas de salud desde 1969, la enfermedad se ha mantenido endémica en América Tropical. La primera epidemia de Dengue en este hemisferio se presentó en Cuba en 1981 y fue provocada por el Den-2, hubo un total de 158 muertes de estas 99 (60,3%) eran menores de 1 año. En Santiago de Cuba ocurrió la reintroducción del DEN-2 a fines de 1996 y en el verano de 1997 se presento el brote epidémico. La población santiaguera había sufrido infecciones por el DEN-1, 17 años antes de esta circulación del DEN-2.
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Material y Métodos
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Material Y Método Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los fallecidos ocu- rridos durante la Epidemia de Dengue en el Municipio Santiago de Cuba, al 100% se le practicó autopsia, estos fallecidos debían de reunir como característica básica el diagnóstico clínico de Dengue. El 100% de los fallecidos fueron revisados y diagnosticados por los autores, incluyendo la realización de la necropsia. Se caracterizaron todas las lesiones por órganos y tejidos, estable- ciéndose la correlación clínico - patológica. Las lesiones morfológicas fueron clasificadas en leves, moderadas y severas, estudiándose la totalidad de los órganos incluyendo mús- culo, piel y hueso. Se enviaron fragmentos frescos para realizar otras técnicas de com- probación de la enfermedad al IPK. Los tejidos fueron procesados por las técnicas convencionales del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General de Santiago de Cuba.
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Resultados
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Se evidenció que de 21 casos caracterizados, 12 fallecieron por Dengue y en el resto de los casos se comprobó la enfermedad, pero fallecieron por otras causas. Se demostró la presencia en el 100% de los casos de un daño vascular generalizado expresado fundamentalmente por una dilatación de la vasculatura de mediano y pequeño calibre con una severa congestión de hematies que se corresponda con el estado de la hemoconcentración y vasopleajía recogido en las evoluciones clínicas de estos pacientes. Encontramos un severo edema intersticial en todos los órganos , más fácilmente observable en el tejido adiposo de órganos abdominales, sobre todo en la vesícula biliar, en el 100% de los fallecidos, mesenterio, epiplon y retroperitoneo, esto pone de manifiesto un fenómeno de permeabilidad vascular aumentada. Este fenómeno es detectable tanto como microscópicamente con la presencia de un liquido proteinaceo similar al que se encuentra en los vasos sanguíneos, acompañado en algunos casos de linfocito y polimorfonucleares escasos. Se evidenció que de 21 casos caracterizados, 12 fallecieron por Dengue y en el resto de los casos se comprobó la enfermedad, pero fallecieron por otras causas. Se demostró la presencia en el 100% de los casos de un daño vascular generalizado expresado fundamentalmente por una dilatación de la vasculatura de mediano y pequeño calibre con una severa congestión de hematies que se corresponda con el estado de la hemoconcentración y vasopleajía recogido en las evoluciones clínicas de estos pacientes. Encontramos un severo edema intersticial en todos los órganos , más fácilmente observable en el tejido adiposo de órganos abdominales, sobre todo en la vesícula biliar, en el 100% de los fallecidos, mesenterio, epiplon y retroperitoneo, esto pone de manifiesto un fenómeno de permeabilidad vascular aumentada. Este fenómeno es detectable tanto como microscópicamente con la presencia de un liquido proteinaceo similar al que se encuentra en los vasos sanguíneos, acompañado en algunos casos de linfocito y polimorfonucleares escasos. El daño del miocardio observado en todos los casos esta dado por edema intersticial con congestión vascular y a veces pequeñas hemorragias perivasculares con un componente inflamatorio dado por la presencia de histiocitos, linfocitos y eosinofilos. En casi todos los casos hay una lesión inflamatoria hemorrágica focal de los vasos gastrointestinales que en algunos casos ha llegado a ser severa con sangramiento digestivo importante y también un componente hemorrágico intraarveolar pulmonar que en un caso fue severo. Otros focos hemorrágicos menos importantes fueron observados en serosas, piel y en otros órganos como suprarrenales, encéfalo y glándulas salivales. Es de señalar la presencia de una hemorragia importante de los músculos psoas en tres de los casos, dos de ellos acompañados de una hemorragia en la cavidad peritoneal (hemoperitonero importante ). En otro caso ocurrió un hemotorax igualmente severo en tres casos fueron evidente fenómenos de hemorragia perivascular encefálica, una de ellos que correlacionamos con un cuadro de mareo y perdida de la conciencia Caída al suelo con trauma craneal del cual se repuso clínicamente para caer después en coma, lo cual agravo el sangramiento con un gran hematoma intraparequimatoso y hematoma subdural. El otro caso presentó convulsiones y se agravó su cuadro neurológico post tratamiento con electro - shock. El tercer caso hizo hemorragia del tallo cerebral. En un caso con antecedentes de asma bronquial, ocurrió un fenómeno de necrosis fibrinoide de los capilares alveolares, sin evidencia histologica de status asmático. Lo interpretamos como la expresión morfológica de hipersensibilidad tipo III localizado (ARTHUS). Aparentemente este caso se complicó secundariamente con una bronconeumonía bacteriana importante. En varios casos ocurrió un daño esofagico tipo esofagitis aguda que interpretamos como secundaria a los vómitos frecuentes. Uno de los pacientes falleció con una peritonitis fibrinopurulenta secundaria a una perforación de ulcera péptica duodenal RELACION ENTRE EDAD, DIAS DE ENFERMEDAD, SEXO Y CAUSA DIRECTA DE MUERTE No. EDAD D/E F M CAUSA DIRECTA DE MUERTE 1 48 6 x SHOCK HIPOVOLEMICO 2 30 5 x DAÑO MULTIORGANICO 3 50 6 x DAÑO MULTIORGANICO 4 57 4 x DAÑO MULTIORGANICO 5 27 7 x DAÑO MULTIORGANICO 6 54 6 x DAÑO MULTIORGANICO 7 48 3 x DAÑO MULTIORGANICO 8 55 19 x DAÑO MULTIORGANICO 9 22 10 x DAÑO MULTIORGANICO 10 45 5 x DAÑO MULTIORGANICO 11 49 5 x SHOCK HIPOVOLEMICO 12 36 12 x DAÑO MULTIORGANICO HALLAZGOS MAS RELEVANTES EN AUTOPSIAS DESCRIPCION EXTERNA No. FALLECIDOS PETEQUIAS 10 EQUIMOSIS 9 HEMATOMAS 7 HEMORRAGIA GINGIVAL 10 HEMORRAGIA NASAL 10 CIANOSIS UNGUEAL Y LABIAL 12 PALIDEZ CUTANEO - MUCOSA 12 HEMORRAGIA VENIPUNTURA 9 SANGRAMIENTO ANAL 7 OBESIDAD 1 HEMORRAGIA ESCROTO Y TEST 1 HALLAZGOS MAS RELEVANTES EN AUTOPSIAS DESCRIPCION INTERNA No. FALLECIDOS EDEMA PERIVESICULAR 11 DERRAME PLEURAL HEMORRAGICO 9 DERRAME PERICARDICO 10 PETEQUIAS SEROSA 12 ASCITIS 12 EDEMA EN TEJIDO ADIPOSO 11 HEPATOMEGALIA 10 ESPLENOMEGALIA 10 HEMOTORAX 2 HEMOPERITONEO 2 HEMORRAGIA MUSCULO PSOAS 3 HEMORRAGIA TIROIDES 1 GLANDULA SALIVAL 2 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS % HIGADO NECROSIS MEDIOZONAL FOCAL 100 CONGESTION SINUSOIDAL SEVERA 100 HEPATOMEGALIA 79 INFILTRADO MONONUCLEAR PORTAL 79 INFILTRADO MONONUCLEAR EN OTRAS AREAS DEL LOBULILLO 74 INFILTRADO MONONUCLEAR PERIVASCULAR 60 EXTENSION DE LA NECROSIS AL CENTRO DEL LOBULILLO 50 HEMORRAGIA SUBCAPSULAR FOCAL 50 ESTEATOSIS MICROGOTAS LEVE 50 ESTEATOSIS MODERADA 31 NECROSIS SUBMASIVA 19 ESTEATOSIS SEVERA 5 HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 5 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS % APARATO GASTRO INTESTINAL EDEMA PERIVESICULAR 100 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL 99 CONGESTION VASCULAR SEVERA 98 EDEMA INTERSTICIAL 97 HEMORRAGIAS MULTIFOCALES SEROSA 86 ESOFAGITIS AGUDA 85 DUODENITIS AGUDA 83 INFILTRADO DE LINFOCITOS EN LAMINA PROPIA Y PERIVASCULAR 73 HEMORRAGIAS SUPERFICIALES DE LA MUCOSA DEL INTESTINO GRUESO 50 ULCERAS AGUDAS DUODENALES 12 ULCERAS AGUDAS GASTRICAS 9 ULCERAS PERFORADAS 9 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS % PULMON CONGESTION PULMONAR Y EDEMA 100 EDEMA ALVEOLAR 95 CONGESTION VASCULAR SEVERA 94 DERRAME PLEURAL 75 PETEQUIAS SUBPLEURALES 73 HEMORRAGIA ALVEOLAR 76 HEMORRAGIA BRONQUIAL 57 EDEMA Y ENGROSAMIENTO SEPTAL ALVEOLAR 52 INFILTRADO MONONUCLEAR 41 ALVEOLITIS NECROTIZANTE 19 MEMBRANA HIALINA ALVEOLAR 19 HEMOTORAX 9 ATELECTASIA POSTEROBASAL BILATERAL 9 LARINGITIS ULCERONECROTIZANTE 9 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS % CORAZON CONGESTION VASCULAR 100 MIOCARDITIS INTERSTICIAL 100 A- LEVE 60 B- MODERADA 30 C- SEVERA 10 EDEMA INTERSTICIAL 95 PETEQUIA SUBENDOCARDICA Y EPICARDICAS 62 HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 61 DERRAME PERICARDICO SEROSO 60 MIOCITOLISIS 60 DERRAME PERICARDICO HEMORRAGICO 45 DILATACION CARDIACA GLOBAL 39 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS % RIÑON DILATACION Y CONGESTION CAPILAR GLOMERULAR 100 CONGESTION Y EDEMA RENAL 95 PETEQUIAS 95 HEMORRAGIAS FOCALES SUBCAPSULARES 85 HEMORRAGIA PERIPIELICAS 76 PALIDEZ CORTICAL 51 HEMORRAGIA MEDULAR 46 NECROSIS TUBULAR AGUDA 42 HEMORRAGIA INTERSTICIAL 41 EDEMA INTERSTICIAL 41 HIPERCELULARIDAD GLOMERULAR 31 COAGULACION INTRAVASCULAR GLOMERULAR 24 VEJIGA HEMORRAGIA MUCOSA VESICAL 45 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS % SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONGESTION VASCULAR SEVERA 100 EDEMA CEREBRAL 80 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FOCAL 45 APOPTOSIS NEURONAL 40 HEMORRAGIA FOCAL PERIVASCULAR 40 HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 10 HEMATOMA SUBDURAL 5 HEMORRAGIA DEL TALLO 5 LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS SISTEMA LINFORETICULAR ATROFIA Y DEPLECION DE CELULAS EN LAS VAINAS LINFATICAS PERIARTERIALES DEL BAZO Y AREAS PARACORTICALES DE LOS GLANGLIOS LINFATICOS, EDEMA Y FOCOS DE HEMORRAGIA MEDULA OSEA 1. INTEGRIDAD DE LOS SISTEMAS GRANULOERITROPOYETICO 2. HIPERPLASIA MEGACARIOPOYETICA LESIONES MORFOLOGICAS EN FALLECIDOS ORGANO LESIONES MORFOLOGICAS ENDOCRINO HEMORRAGIA CORTICAL FOCAL SUPRARRENAL ATROFIA CORTICAL SUPRARRENAL ADENOMA DE PANCREAS (INSULINOMA) HEMORRAGIA PERISUPRARRENAL CONGESTION SEVERA VASCULAR CONCLUSIONES 1. Se caracterizaron 12 fallecidos por Dengue Hemorrágico. 2. Las edades estuvieron entre 22 y 57 años de edad y el sexo que predomino fue el femenino. 3. El daño múltiple de órganos fue la causa más frecuente de muerte, 2 fallecieron por Shock Hipovolémico 4. Dos de los fallecidos mostraron Hemoperitoneo por hemorragia del músculo Psoas. 5. Las manifestaciones hemorrágicas se mostraron en el habito externo de todos los fallecidos 6. El edema perivesicular así como derrame seroso estuvo presente en casi todos los fallecidos autopsiados. 7. La necrosis mediozonal hepática así como la congestión y hemorragia se observó e el 100% de los fallecidos. 8. A nivel del pulmón todos los fallecidos mostraron edema. Hemorragia, así como en algunos casos presencia de membranas hialinas alveolares 9. La miocarditis intersticial estuvo presente en 97% de los fallecidos. 9. Las manifestaciones hemorrágicas y el edema a nivel del sistema nervioso central afectaron el 100% de los fallecidos
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Imagen histológica de hígado mostrando dilatación sinusoidal e infiltrado mononuclear en espacio porta.
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Observese necrosis mediozonal hepática
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Imagen histológica mostrando apoptosis y necrosis hepática
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Vista panorámica de necrosis hepática de la imagen anterior
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Imagen histológica de pulmón mostrando la presencia de membrana hialinas alveolares
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Imagen histológica mostrando hemorragia pulmonar
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Imagen microscopica de corazón mostrando edema intersticial y necrosis de algunas fibras miocardicas
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Observese corte de riñón con necrosis tubular, congestión severa glomelular
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Bibliografia
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Comentarios
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El 24/3/2004 12:19, emilio mayayo dijo:
Me ha gustado mucho vuestro trabajo. No es habitual disponer de una serie tan amplia. Os puedo asegurar que mi experiencia es poca o nula y este trabajo me refresca las ideas sobre esta patología. Enhorabuena. Emilio
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