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Incidencia de Tumores Malignos en pacientes psiquiátricos.

Dr Ernesto Barrios Grillo , Dra Alma Torres Gomez de Cadiz Silva y Dra Nancy Wolff Carreño

Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Psiquiátrico de la Habana. Ciudad de la Habana.

Cuba
 Resumen
Fundamento: Conocer la incidencia de tumores malignos y su rol como causa de muerte en una población psiquiátrica.
Método: Se realiza un análisis de una serie de 3379 autopsias realizadas durantes los años 1970 al 2003 y la revisión de 3568 biopsias contenidas en los 1981 al 2003.
Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de cáncer y se agruparon de acuerdo a edad, sexo, localización, variedad de cáncer y el rol de la patología maligna en la muerte. Se realiza un análisis estadístico de frecuencia, cuyos resultados se presentan en Tablas.
La Clasificación de los tumores se realizó basada en la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionado con la Salud (CIE-10)
Resultados: Hubo 271 fallecidos con cáncer y en 197 la enfermedad maligna constituyó la causa de muerte. El tumor maligno más frecuente fue el cáncer del pulmón (20.29%).
El sexo masculino fue el más afectado (256 pacientes) la mayor incidencia en los grupos de edades entre 55 y 64 años (28.28%).
Se diagnosticaron 178 tumores malignos por biopsias. El tumor maligno de piel fue el más frecuente (51.12%).
Conclusiones: Se demuestra una baja incidencia de cáncer en el paciente psiquiátrico. (5.83%) en el estudio de las autopsias.
El Adenocarcinoma del pulmón es el tumor maligno más frecuente en nuestra serie de autopsia, le sigue los carcinomas ocultos de próstata y tiroides.
En la serie de biopsias el Carcinoma basocelular resultó ser el más frecuente, seguido del Carcinoma mamario, y los localizados en labio, cavidad bucal y faringe.
 Introducción
La ocurrencia de cáncer en pacientes mentalmente enfermos, ha suscitado grandes debates entre los estudiosos del tema. A pesar de que la clásica hipótesis de que los pacientes esquizofrénicos están protegidos contra el cáncer no ha sido confirmada (1), existen autores que plantean una significativa reducción de esta enfermedad al comparar a estos pacientes con la población general (2-3).
Estudios experimentales plantean que los fármacos antidepresivos pueden promover el crecimiento tumoral, sin embargo los resultados de estudios epidemiológicos son aún inconclusos, no obstante haberse detectado un aumento en la incidencia de Linfomas no Hodgkin posterior al uso de antidepresivos triciclitos y tetracíclicos y que los mismos factores de riesgos que modulan la incidencia de cáncer en la población general, actúan en los pacientes psiquiátricos, como es el hábito de fumar y la incidencia de cáncer broncógenos, el cáncer cérvico uterino, de mama, etc (4-5).
Sin embargo otros autores plantean que existe una reducida incidencia de tumores malignos particularmente en hombre, especialmente en el cáncer de las vías respiratorias, próstata, piel, incluido el melanoma y testículo. (2-6).
En las mujeres a pesar de no existir diferencias en cuanto a la incidencia general de tumores con respecto a la población mentalmente sana, otros señalan que si existe un incremento del riesgo para el cáncer de páncreas y mama. (2-7) y una reducción para el cáncer del útero y las vías respiratorias (2).
Otras neoplasias como el meningioma (8), la Leucemia Aguda (9), el Sarcoma Folicular de células dendríticas (10) y el tumor testicular metastásico (11) también han sido reportados, aunque con muy baja frecuencia.
Los diferentes reportes sobre el tema demuestran que todavía en los inicios del siglo XXI la controversia continúa; no obstante predomina el criterio general de que existe una disminución en la incidencia del cáncer en los pacientes psiquiátricos, aunque los mecanismos para esta reducción no estén bien definidos.





 Material y Métodos
Se analizaron un total de 3379 autopsias , realizadas entre el 1ero de Enero de 1970 al 30 de Junio del 2003 y 3568 biopsias registradas desde el 1ero de Enero de 1981 al 30 de Junio del 2003 en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Psiquiátrico de la Habana.
Se incluyeron todos los enfermos, independientemente del tipo de diagnóstico psiquiátrico al momento del estudio, el cual fue realizado por un grupo de experimentados psiquiatras y basado en los parámetros internacionales establecidos (12-13-14), aunque debemos destacar que más del 70% corresponden al diagnóstico de Esquizofrenia en sus diferentes variedades, según datos estadísticos institucionales.
Un análisis exhaustivo de los protocolos de autopsia, boletas de biopsias y láminas histológicas fue efectuado por dos patólogos especialistas de la institución con el objetivo de determinar los órganos afectados y la variedad histológica, particularizando en el cáncer del pulmón por constituir la neoplasia más frecuentemente encontrada como causa de la muerte.
Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de cáncer y se agruparon de acuerdo a edad, sexo, localización, variedad de cáncer y el rol de la patología maligna en la muerte. Se realiza un análisis estadístico de frecuencia, cuyos resultados se presentan en Tablas.
La Clasificación de los tumores se realizó basada en la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionado con la Salud (CIE-10- 15).
 Resultados
En la Tabla I se presenta la relación de pacientes con el diagnóstico de enfermedad maligna; 271 fallecidos con cáncer ( 8.02 %) y 178 (4.98%) pacientes biopsiados.

Tabla I
RELACION DE PACIENTES CON CANCER Total Con Tumor De pacientes diagnosticado %

3379 (Autopsias) 271 8,02
3568 (Biopsias) 178 4,98


Hubo un predominio del sexo masculino con 256 casos y el grupo de edades con mayor número de casos para ambos sexos fue el comprendido entre los 55 y 64 años de edad, 127 pacientes (22.28%) Tabla II

Tabla II
Relación de pacientes con cáncer según edad y sexo

SEXO TOTAL 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 >94 S/E
F 193 1 5 12 36 60 39 21 7 1 11
M 256 0 2 15 46 67 72 33 7 1 13
TOTAL 449 1 7 27 82 127 111 54 14 2 24
% 100 0.22 1.55 6.01 18.26 28.28 24.72 12.02 3.11 0.44 5.34


Las localizaciones más frecuentes se reflejan en las Tablas III y IV.
En la Tabla III se observa que el Tumor malignos más frecuente es el Cáncer del Pulmón con 55 casos (20.29%), seguido de la próstata, 32 pacientes (11.80%) y Tiroides 20 (7.38%).

Tabla III
RELACION DE VARIEDADES DE CANCER EN AUTOPSIA
1970-2003

LOCALIZACION NRO. DE CASOS %
TRAQUEA, BRONQUI0 Y PULMON 55 20.29
PROSTATA 32 11.80
TIROIDES 20 7.38
INTESTINO EXCEPTO RECTO 16 5.09
ESTOMAGO 15 5.53
MAMA FEMENINA 13 4.79
PANCREAS 12 4.42
CEREBRO 12 4.42
LARINGE 10 3.69
VEJIGA 10 3.69
HIGADO Y CONDUCTOS BILIARES 9 3.32
RIÑON 9 3.32
LABIO, CAVIDAD BUCAL Y FARINGE 8 2.95
OTRAS PARTES DEL UTERO 7 2.58
VESICULA BILIAR 6 2.21
PIEL 5 1.84
CUELLO UTERINO 5 1.84
RECTO SIGMOIDE Y ANO 5 1.84
ESOFAGO 4 1.47
LEUCEMIAS 4 1.47
TEJIDO LINFATICO Y BAZO 3 1.01
HUESO 3 1.01
PLEURA 1 0.36
TEJIDO CONJUNTIVO Y OTROS TEJIDOS BLANDOS 1 0.36
OVARIO, ANEJO Y ORGANOS GENITALES 1 0.36
OTROS SITIOS 5 1.84
TOTAL 271 100


El estudio de las Biopsias reveló que el cáncer de piel ocupa el primer lugar con 91 casos (51.12%), seguido de la mama femenina con 32 (17.97%) y en tercer lugar los tumores de labio, cavidad bucal y faringe en 11 pacientes (6.17%) Tabla IV.

Tabla IV
RELACION DE LAS VARIEDADES DE CANCER DIAGNOSTICADOS POR BIOPSIA.
1981-2003

LOCALIZACION TOTAL %
PIEL 91 55.12
MAMA FEMENINA 32 17.97
LABIO, CAVIDAD BUCAL, FARINGE 11 6.17
LARINGE 10 5.61
CUELLO UTERINO 10 5.61
OVARIO,ANEJOS Y ORGANOS GENITALES 6 3.37
RECTO SIGMOIDE Y ANO 5 2.80
INTESTINO EXCEPTO RECTO 2 1.12
TEJIDO CONJUNTIVO Y OTROS TEJIDOS BLANDOS 2 1.12
OTRAS PARTES DEL UTERO 2 1.12
TEJIDO LINFATICO Y BAZO 2 1.12
HIGADO Y CONDUCTOS BILIARES 1 0.56
TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMÓN 1 0.56
PROSTATA 1 0.56
OTROS SITIOS 2 1.12
TOTAL 178 100


Al analizar las variantes histológicas observamos que el Adenocarcinoma de Pulmón ocupa el primer lugar con 16 casos (29.09%) , seguido del Carcinoma Epidermoide, con 15 pacientes (27.27%), el Carcinoma de Células pequeñas, 8 casos (14.54%) y el Carcinoma de Células grandes con 7 pacientes (12.72%).

Tabla V.
Cáncer del pulmon. Clasificación

Variedad Número de casos %
Adenocarcinoma 16 29.09
Carcinoma Epidermoide 15 27.27
Carcinoma de células Pequeñas. 8 14.54
Carcinoma de células Grandes. 7 12.72
Otros 9 16.36
Total 55 100


Al estudiar la Mortalidad vemos que 197 pacientes (72.69%) murieron a causa de la enfermedad maligna, de los 271 fallecidos con cáncer.
En los 74 casos restantes (27.30%), el cáncer constituyó la Causas contribuyente de la muerte.

Tabla VI
Mortalidad por Tumor Maligno

CDM y/o CBM 197 (72.69%)
CCM 74 (27.3 %)
TOTAL 271 (100%)

CBM Causa Básica de Muerte
CDM Causa Directa de Muerte
CCM Causa contribuyente de la muerte
 Discusión
Algunos estudios realizados en países desarrollados y referidos a causas de muerte en pacientes psiquiátricos han detectado altos índices de mortalidad en estos enfermos al compararlo con la población en general, sin embargo la baja mortalidad por cáncer ha sido destacada (4-11-13-16). A pesar de que la hipótesis de que estos enfermos están protegidos contra el cáncer defendida por muchos autores, no ha sido aún confirmada (1).
En un reciente estudio realizado por nosotros sobre la Patología del paciente esquizofrénico en el cual procesamos un total de 1663 fallecidos autopsiados pudimos comprobar que el cáncer ocupó el tercer lugar como causa de muerte pero solo un 7.03%, mientras que causas mayores cardiovasculares y respiratorias abarcaron lo mayores por ciento (73.83%).
En este reporte observamos que de los 271 fallecidos con cáncer,197 pacientes (72.69%) murieron a causa de la enfermedad maligna. Pero cuando analizamos esta cifra de 197 pacientes, encontramos que representa un 5.83% de los 3379 fallecidos y autopsiados en el período estudiado, lo que disminuye a incidencia del cáncer como causa de muerte en esta serie.
En el estudio que nos ocupa podemos observar como existe un bajo índice de neoplasias malignas tanto en las autopsias (8.02%) como en las biopsias (4.98%).
Nuestra estadística refleja una mayor incidencia del cáncer en el sexo masculino 57.01% predominando la edad comprendida entre los 55 y 64 años de edad.
Mortensen plantea en varios trabajos una reducción significativa de la incidencia del cáncer en el sexo masculino al comparar los pacientes esquizofrénicos con la población general danesa (2-6).
El cáncer de la piel reportado por otros autores (6) con una incidencia particularmente disminuida, resultó la primera neoplasia maligna detectada en 91 de los 178 pacientes diagnosticados por estudios biópsicos como portadores de esta enfermedad (51.12%), dentro de cuyas variantes histológicas se encontró el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide, no detectándose ningún caso con el diagnóstico de melanoma maligno, lo cual corresponde con otros reportes.(6)
En ninguno de los casos el cáncer de piel fue causa de muerte.
El cáncer de pulmón es el tumor visceral maligno más frecuente en varones, en las edades comprendidas entre los 40 y 70 años, con una incidencia máxima en el 6to y 7mo decenio (17-18-19). En nuestro estudio estuvo presente en 55 de los casos portadores de enfermedad maligna (20.29%), correspondiendo el 76.36% al sexo masculino, otros autores (2), plantean una incidencia reducida para el sexo femenino. La variante histológica más frecuentemente encontrada fue el adenocarcinoma (29.09%), la cual ocupó el 36.8% de todos los canceres de pulmón analizados por nosotros en un estudio previo, lo cual consideramos esté en relación con una inhalación más profunda del humo del cigarro; lo cual permite una mayor exposición de las células más periféricas de las vías respiratorias, que constituyen el sitio de asentamientos de estos tumores (17) y conociendo que fumar de forma compulsiva constituye un hábito muy arraigado entre nuestros pacientes.
El cáncer de próstata reportado con una baja incidencia en otros estudios (2-6-20) fue detectado por nosotros entre 32 de los casos (11.80%) sobre lo cual quisiera comentar la elevada presencia del carcinoma oculto en 32.14 % de los tumores encontrados y que por razones obvias no han constituido la causa de la muerte.
Por otra parte podemos observa que el cáncer tiroideo también en su variante oculta estuvo presente en 20 casos (7.38%).
Si analizamos la incidencia de neoplasia en ambas glándulas esto nos hace pensar que pudiera estar en relación con los trastornos inmunológicos y en especial los de origen autoinmunitarios que se han descrito en los pacientes esquizofrénicos (21).
Creemos necesario destacar la baja incidencia de lesiones malignas del cuello uterino, lo cual consideramos en particular en nuestros casos, como resultado directamente proporcional al éxito del Programa de Detección del Cáncer Cérvico-uterino el cual asegura la citología vaginal en todas aquellas pacientes candidatas al programa. Otros autores destacan también esta baja incidencia (2,22).
Consideramos merece una significación especial la baja frecuencia de enfermedades malignas correspondientes al aparato hemolinfopoyético, (Tablas III y IV) y que se corresponde con lo reportado en otros estudios (9-23-24-25-26-27). Creemos que este hecho unido a la alta incidencia de fenómenos trombo-embólicos detectados en estos pacientes (28-29) imponen una detallada investigación de las enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos en este grupo de pacientes.
Nosotros consideramos que aunque aún sin estar a nuestro alcance el esclarecimiento del rol del cáncer en el paciente mental, si existe estadísticamente y así lo demuestra este estudio una disminución significativa en la incidencia del cáncer en el paciente psiquiátrico, considerando de gran utilidad la profundización en el estudio del tema, en beneficio de nuestros enfermos.
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