Cuba

Se presenta el caso de un lactante de 1 mes de nacido, natural de Ciudad de la Habana, Cuba, que el día 24 de enero del 2002, mientras su mamá lo bañaba, hubo de penetrarle líquido por vías respiratorias siendo trasladado al hospital donde evolucionó durante 4 días y fallece.
Durante la necropsia en el Instituto de Medicina Legal se evidenció extenso Hematoma Subdural Izquierdo por lo que se profundizó en los antecedentes y se realizó experimento de instrucción donde se pudo conocer que la madre del menor, ante la dificultad respiratoria, le realizó varias sacudidas con los brazos en alto. Los peritos médicos, luego de estas actuaciones, y una vez consultada la literatura médica y discutido el caso en colectivo, decidió vincular las causas de la muerte con el traumatismo craneoencefálico originado de forma no intencional durante el intento de reanimación.
Una vez más se demuestra la importancia de la necropsia médico legal minuciosa y completa.

PRESENTACIÓN DEL CASO

ANTECEDENTES:
Por la remisión del Instructor Policial de la URIP # 2 y los datos obtenidos de la Historia Clínica del Hospital “Juan Manuel Márquez”, el que resultó fallecido es un lactante de 1 mes de nacido, del sexo masculino y nombrado D. B. U. El día 24 de enero del 2002 su mamá se encontraba bañándolo y al voltearlo con la boca hacia abajo aspiró agua por la nariz, siendo trasladado a dicho hospital donde se recibe cianótico y sin llanto, realizándosele disección de vena femoral derecha y se intuba. Hace paro cardiorrespiratorio durante 5 minutos que resuelve con adrenalina endotraqueal. Se recibe en servicio de cuidados intensivos con apertura ocular, chupeteo y movimiento de ambos brazos. Evoluciona torpidamente con empeoramiento del cuadro respiratorio y neurológico y fallece el día 28 de enero del mismo año. Se realizó Experimento de Instrucción por la Sección de Homicidio de la Unidad Provincial de Operaciones Policiales, donde se pudo precisar que se trataba de un menor deseado y querido, de un hogar funcional y con antecedentes personales de salud, refiriendo la mamá que al percatarse de la dificultad respiratoria hubo de realizarle varias sacudidas al menor sosteniéndolo en el aire con ambas manos y al no obtener respuesta sale corriendo y otra vecina realiza igual maniobra y le proporciona respiración boca a boca trasladándolo hacia el hospital con salida de sangre por la nariz.

EXAMEN DEL EXTERIOR DEL CADAVER

Cadáver de lactante del sexo masculino, de 1 mes de nacido, con características raciales predominantes del grupo negroide con un peso de 7 Kg., una longitud de 54cm, circunferencia cefálica de 39 cm, circunferencia torácica de 38 cm y circunferencia abdominal de 4 cm, eutrófico. Cabellos lanosos de color negro e iris de los ojos de color pardo.

SIGNOS TANATOLOGICOS: Frialdad y rigidez cadavérica generalizada, livideces en dorso del cuerpo que desaparecen con dificultad a la digitopresión, no respuesta a la estimulación mecánica de ambos bíceps, no mancha verde abdominal.

SIGNOS DE VIOLENCIA: No se observan.

SIGNOS PATOLOGICOS: Distensión abdominal.

SIGNOS TERAPEUTICOS Y / O QUIRURGICOS: Incisión con puntos de suturas en región lateral derecha del cuello ( subclavia), incisión con puntos de suturas en región inguinal derecha ( femoral), punturas en sitios de elección.

OTROS SIGNOS: No presenta.

ORIFICIOS NATURALES: Boca edente, resto sin alteraciones.

RESUMEN DE HALLAZGOS MACROSCOPICOS

1. Edema y congestión encefálica. Extenso hematoma subdural izquierdo.
2. Distress respiratorio severo.
3. Hepatoesplenítis reactiva.
4. Riñones con lobulaciones fetales. Congestivos.

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO

1. Edema y congestión encefálico. Hematoma subdural.
2. Distress respiratorio severo.
3. Esplenitis reactiva.
4. Timitis aguda inespecífica.

Teniendo en cuenta los antecedentes aportados por el Instructor Policial de la URIP # 2, los datos recogidos de la Historia Clínica del Hospital “ Juan Manuel Márquez”, así como los signos de violencia encontrados durante la necropsia entendemos que se trata de una muerte violenta en un lactante de 1 mes de nacido que sufrió un ahogamiento incompleto al penetrar agua por fosas nasales mientras su mamá lo bañaba y que al realizarse la necropsia los peritos médicos actuantes constatan a nivel de la cavidad craneana un extenso hematoma subdural izquierdo, cerrándose inicialmente como un traumatismo craneoencefálico en circunstancias no bien precisadas por la instrucción, lo cual le originó un extenso hematoma subdural izquierdo y la muerte después de 4 días de evolución por la instauración de la Hipertensión Endocraneana. Al caso se le dio continuidad por la sección de homicidio de la Unidad Provincial de Operaciones Policiales realizándose acciones y diligencias de instrucción y en fecha 29 de enero del 2002 se realizó Experimento de Instrucción con la madre del difunto la cual planteó que al percatarse que el menor había aspirado agua y por la dificultad respiratoria que presentaba, hubo de sostenerlo en el aire con sus dos manos y realizarle varias sacudidas y al no obtener respuesta acude una vecina que luego de realizar igual maniobra le aplica respiración boca a boca, continuando el niño con la dificultad respiratoria y salida de sangre por orificios nasales por lo que deciden trasladarlo al hospital. No se recoge ningún otro elemento de interés policiológico en el lugar.
Una vez conocidos estos antecedentes y con el resultado del estudio histopatológico, así como la discusión del caso en colectivo los peritos médicos actuantes deciden reparar las causas de la muerte planteándose el traumatismo craneoencefálico como causa básica de la misma.
Se recoge por la literatura médica la existencia de lesiones cerebrales severas por sacudidas de la masa encefálica ya sea intencional o bien por maniobras de reanimación en las que se zarandea al niño como en el caso que nos ocupa. Esto ocurre con mayor frecuencia en niños menores de tres años y casi siempre en el primer año de vida.

CONCLUSIONES

1.Que se trata de una muerte violenta.
2.Que las causas de la muerte son:
A) Hipertensión Endocraneana.
B) Hematoma Subdural Izquierdo.
C) Traumatismo Craneoencefálico.
3.Que la etiología médico legal es homicida.

Los traumatismos craneoencefálicos por sacudidas en niños

La literatura médica lo recoge también como síndrome del niño sacudido en el cual es imprescindible conocer cuándo se trata de un traumatismo de tipo accidental y cuando una lesión inflingida por un miembro de la familia u otro ciudadano, ya que ambos producen tasas de mortalidad y morbilidad altas, pero llevan procedimientos legales diferentes. Es más frecuente en niños menores de 2 años de edad, en particular, lactantes menores de seis meses cuyas manifestaciones pueden confundirse con muchas otras patologías.
El Síndrome del niño sacudido ha sido estudiado desde 1972 por Caffey, aunque un año antes, Guthlelch había planteado que la fuerza violenta provoca hematoma subdural por desgarro de las venas comunicantes del encéfalo. Duhaime y otros, encontraron que la rápida desaceleración de la cabeza sacudida o golpeada contra una superficie, puede ser el origen de lesiones serias al sistema nervioso central.
En su patogenia pueden intervenir múltiples factores como las fuerzas biomecánicas de trasmisión lineal o de rotación angular, acompañadas de fenómenos de aceleración-desaceleración de la cabeza y la masa encefálica, o del globo ocular, a las cuales puede añadirse el impacto sobre una superficie. Estas fuerzas deforman el cerebro, provocan tensión y desgarro de los vasos comunicantes y hemorragia y anoxia a niveles diferentes: hemorragia subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa. Se plantea que un niño sujeto que es sacudido, balanceado o lanzado, la cabeza se mueve en un arco que se detiene abruptamente contra una superficie, estas fuerzas pueden ser suficientes para provocar las lesiones del encéfalo, además como ocurre en niños pequeños hay que considerar la inmadurez de los vasos comunicantes del encéfalo, lo cual los hace más susceptibles al colapso y los desgarros durante los movimientos de la propia masa encefálica y sus vasos.
El distress respiratorio severo que se constató clínicamente según refiere la historia clínica y durante la necropsia tanto macroscópica como histológicamente nos hace pensar en que la penetración de agua en vías respiratorias aunque no muy marcada sí ocurrió como se planteó inicialmente, no obstante entendemos que el empeoramiento del cuadro respiratorio a pesar del tratamiento médico pudo estar condicionado por la lesión cerebral que presentaba. Por la magnitud de la hemorragia cerebral entendemos que la misma no se considere como manifestación a nivel cerebral del daño hipóxico a que estuvo sometido debido al distress respiratorio. Descartamos la existencia de una malformación arterio venosa responsable del sangramiento, ya que no fue comprobada durante la necropsia.
La etiología médico legal por todos los elementos antes planteados entendemos que es homicida teniendo en cuenta el código penal cubano en que se considera como tal a la muerte de una persona por otra, aunque en el caso que nos ocupa no existió la intención y sí el desconocimiento.

1- Acosta Tieles, N.: “ Maltrato Infantil”, Colección Divulgación Científica, Editorial Ciencia y Técnica, 81, 2002.
2- Alberico, A. M. Et. Al. : “ Outcome after severe head injury: relationship to mass lesions, diffuse injury and I C P course in pediatric and adult patients”, J. Neurosurg., 67: 648-656, 1987.
3- Baum, J. D. And C. J. Bulpitt: “Retinal and conjuntival hemorreage in the newborn”, Arch. Dis. Child, 45:344-349, 1970.
4- Billmire, M. E. And D. A. Myers: “Serions head injury in infant accident or abuse”, Pediatrics, 75:340-342, 1985.
5- Jempe, C. H. Et. Al. : “The battered child”, JAMA, 181:108-112, 1962.
6- Guthkelch, A. N.: “Infantile subdural hematoma and its relationship to whiplash injury”, Br. Med. J., 2:430-431, 1971.
7- Duhaime, A. C. et. Al.: “The shaken baby syndrome: a Clinical, pathological, and biomechanical study”. J. Neurosurg., 66: 409-415, 1987.
8- Vowles, G. H. Et. Al.: “Diffuse Axonal injury in early infancy” J. Clin. Pathol., 40: 185-189, 1987.

El 5/3/2004 19:17, Prof. Dra.C. Magaly Iglesias Duquesne dijo: