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Algunos factores biosociales relacionados con la aparición de citología alterada

Dr. Juan Antonio Suarez Gonzales , Dra. Daylanis Figueroa Verdecía y Dr. Angel Felix Galvez Puyuelo

Policlínico Octavio de la Concepción y Pedraja. Camajuaní

Cuba
 Resumen


Se realizó un estudio retrospectivo observacional y analítico de tipo caso control en el área de salud pertinente al Policlínico ¨Öctavio de la Concepción y la Pedraja¨ ubicado en el municipio de Camajuaní durante el período comprendido de enero 1999 a enero del año 2002.
Se trabajó con cierto treinta y cinco (135) féminas con citologías alteradas definidas como casos y doscientos setenta mujeres (controles) para identificar algunos factores biosociales que influyen en la aparición de citologías alteradas,y otros factores de riesgo asociados como son ; antecedentes de manipulaciones frecuentes, edad de comienzo de relaciones sexuales, antecedentes de lesiones benignas de cuello uterino, etc.
En el grupo de pacientes con citologías alteradas encontramos 10 pacientes negadas al seguimiento, por lo que se realizó una intervención educativa diseñada para la percepción de riesgo, se logró reincorporarlas al programa e incentivar a los otros pacientes en la importancia de un seguimiento adecuado.
En el análisis estadístico se determinó el intervalo de confianza, el nivel de asociación y el riesgo atribuible en expuesto porcentual, para estudiar aquellos factores que al incidir sobre ellos garantizan una mayor influencia positiva en la población expuesta.



 Introducción
El cáncer cérvico uterino es la lesión maligna del aparato genital femenino más frecuente en América Latina y el Caribe. Se calcula que en la región de las Américas se presentan más de 68000 casos nuevos cada año . En nuestro país anualmente aparece un número de 1000 casos nuevos cuya tasa de incidencia es de 20 por cada 100000 mujeres, de los cuales un 60% aparece en edades entre los 40- 60 años de edad. En los últimos tres años se registran 45 casos nuevos cada año según registros citológicos en la consulta municipal de patología cérvico uterina perteneciente al Policlínico “Octavio de la Concepción y la Pedraja”. Estos constituyen datos de gran interés para estudiar algunos factores biosociales relacionados con la aparición de citologías alteradas según edad, paridad, comienzo de relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual (ETS), oncovirus, manipulaciones ginecológicas, lesiones benignas del cuello, antecedentes citológicos, asistencia y estado actual de los pacientes para valorar la influencia positiva que lograríamos en la población expuesta al actuar sobre ellos.

Con el concepto introducido por Richard en 1973 sobre la neoplasia intraepletelial cervical (NIC) que incluye la diversidad de cambios intraepiteliales que se inician con una neoplasia general bien diferenciada, tradicionalmente clasificada como displacia leve, y su posible progresión a carcinoma invasor suscribimos lo señalado por Cabezas sobre la necesidad del tratamiento de estas lesiones. Toda mujer que ha sido sexualmente activa y que ha cumplido 25 años de edad, debe someterse a una prueba citológica exfoliativa cérvico- vaginal con coloración de papanicolau, y a una exploración ginecológica cada tres años según orientación por programa nacional de cáncer cérvico uterino.

Actualmente se efectúa una nueva clasificación la Bethesta System que elimina la clasificación numérica de papanicolau e introduce el término lesión pavimentosa intraepitelial, agrupando las anomalías citológicas en tres categorías: Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado (LSIL) y lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado (HSIL). Es difícil para el citólogo precisar o diferenciar entre una infección por papiloma virus humano (HPV ) y el NIC1 teniendo en cuenta la similitud de las modificaciones celulares que produce. La infección por HPV progresa al NIC, con el mismo porcentaje que una lesión NIC, progresa a un carcinoma insitu.

Estudios epidemiológicos han sugerido durante mucho tiempo que la neoplasia cérvico- uterino se comporta como una enfermedad de transmisión sexual. En apoyo a esta hipótesis varios parámetros de la conducta sexual se vinculan con un mayor riesgo de tal neoplasia, siendo mayor en mujeres con múltiples compañeros sexuales, aquellos cuyos compañeros son más promiscuos y las que tuvieran su primer coito a edades tempranas.

La adolescente es una fémina con riesgo, la razón probable es que está produciendo metaplasia activa, puesto que hay proliferación activa de transformación celular de epitelio columnar en metaplásico y de este en escamoide incrementándose el potencial de interacción entre el carcinógeno y el cuello uterino. Se ha señalado el papel causal de varios enfermedades de transmisión sexual que incluyen al virus del herpes simple tipo II, HIV positivo, clamydias trachomatis, trichomonas vaginalis, citomegalovirus, neiseria gonorreae, treponenea palidum, cándida albicanz, verruga genital, EIP y diversos agentes como espermatozoides e histonas del líquido seminal .




Existen pruebas experimentales clínicas y epidemiológicas sobre la participación de algunos tipos de papilomas virus humano (HPV) y se ha podido demostrar que muchos condilomas, nic y carcinomas infiltrantes de cérvix contienen ADN del HPV. El subtipo 18 de este virus parece vincularse en lesiones rápidamente progresivas en mujeres jóvenes, presentando estas lesiones de alto riesgo.

Además de los factores anteriormente señalados, el estado socioeconómico bajo, los antecedentes reproductivos, el tabaquismo, los factores dietéticos, la inmunosupresión, la ausencia de factores protectores del cuello uterino como los carotenos, vitaminas A, C, E y el ácido fólico, influyen en la aparición de (HSIL).

Los antecedentes patológicos familiares y los dispositivos intrauterino no se consideran factores de riesgo para esta patología (1- 3).

El tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC), ha gravitado hacia el uso de métodos conservadores ambulatorios, quedando claro, según esta estrategia, que es preciso vigilar a las mujeres con lesiones leves a intervalos apropiados con seguimiento médico garantizado, momento en que juega un papel importante la atención primaria de salud, enfatizando, orientando, y comprobando la asistencia de todas las pacientes diagnosticadas a las consultas de seguimiento en el nivel secundario.
A partir de 1959 se inician importantes transformaciones en el sector de la salud que garantizaron el alcance de los actuales indicadores que exhibe el país. Las características del sistema de salud cubano pueden resumirse en su universalidad, gratuidad y accesibilidad total para toda la población (3-4)




Otro elemento relacionado con los indicadores de la percepción de riesgo para los enfermos es la negativa de las pacientes al seguimiento y las inasistencias a las consultas, lo cual se encuentra relacionado con el miedo y la falta de orientación, haciéndose valer informaciones insuficientes, comunicaciones no efectivas, malas técnicas educacionales, etc, incrementándose el temor al diagnóstico y a la conducta ulterior.

Los elementos que hemos ofrecido no dejan lugar a dudas que el factor fundamental radica en detectar a tiempo el riesgo relacionado con la aparición del cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras. Por ello es la mujer y la conciencia ganada en el auto cuidado de su salud, lo que inclinará definitivamente la balanza a favor de la detección precoz de esta enfermedad. Lo anteriormente expuesto nos ha motivado a la realización de esta investigación, donde nos proponemos dar respuesta a las siguientes interrogantes:

¨ ¿ Influirán algunos factores biosociales en la aparición de citologías alteradas?
¨ ¿Como se comportarán los resultados citológicos en mujeres según edad y edad de comienzo de relaciones sexuales?
¨ ¿Qué otros factores de riesgo estarán vinculados con la aparición de citologías alteradas?
¨ ¿Existirá asociación entre las citologías alteradas y los antecedentes patológicos familiares de cáncer cérvico-uterino?
¨ ¿Será eficaz un programa educativo para mejorar la asistencia de las pacientes negadas a las consultas?

 Material y Métodos
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo observacional y analítico de tipo caso control en el área de salud pertinente al Policlínico Octavio de la Concepción y la Pedraja¨ ubicado en el municipio de Camajuaní durante el período comprendido de enero 1999 a enero del año 2002.
Se trabajó con cierto treinta y cinco (135) féminas con citologías alteradas definidas como casos y doscientos setenta mujeres (controles) para identificar algunos factores biosociales que influyen en la aparición de citologías alteradas
Los datos primarios fueron extraídos del registro de citologías del Policlínico donde se comprobaron las citologías alteradas, y de las mismas se tomaron datos como: pruebas citologicas realizadas, resultados obtenidos, diagnósticos, seguimiento y actualización de estas pacientes.
El universo estuvo constituido por todas las mujeres en edad fértil del municipio que entran en el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico-uterino y de este se tomo como muestra las 135 pacientes con citologías alteradas.
En un segundo momento de la investigación se abordo la negativa de 10 pacientes en el seguimiento en la Consulta de Patología de cuello, implementándose un programa educativo para el rescate de este.
En el análisis estadístico se determinó el intervalo de confianza, el nivel de asociación y el riesgo atribuible en expuesto porcentual, para estudiar aquellos factores que al incidir sobre ellos garantizan una mayor influencia positiva en la población expuesta.
 Discusión
Tabla # 1



Se muestra la relación de la edad con la aparición de citología alteradas. Observamos que los grupos etáreos de mujeres menores de 40 años es el más representativo coincidiendo estos con la edad reproductiva de la mujer. Apreciamos un 15,06% de casos entre los 30- 39 años al igual que las referencias de algunos autores (Parkin DH in Estimates of the World wide incidence of major cancers in 1985) que plantean la aparición de tales afecciones durante esta etapa con más frecuencia correspondiéndose con la edad de mayor pesquizaje según programa nacional de prevención del cáncer cérvico uterino, ya que el mismo aparece propiamente dicho entre los 40- 60 años de edad, siendo este la lesión maligna del aparato genital femenino más frecuente en América Latina y el Caribe.

Toda mujer que es o ha sido sexualmente activa y que ha cumplido 25 años de edad debe someterse a una prueba citológica exfoliativa cérvico- vaginal, con coloración de papanicolau y una exploración ginecológica cada 3 años, según orientación por programa nacional de cáncer cérvico – uterino como lo plantea el Dr: Pérez Cabezas en periódico “Granma” primera edición fechado el lunes 5 de febrero del 2001. (1-3).






10


Tabla # 2





La edad de comienzo de relaciones sexuales constituye un factor de riesgo significativo al apreciar que no existe un comportamiento homogéneo entre la muestra y el control (P<0.05) demostrándonos una asociación entre el comienzo precoz de las relaciones sexuales y la aparición de citologías alteradas. Esto coincide con lo referido por las Dras: Solano P. P., León. M. L, en revista ecuatoriana de ginecología y obstetricia vol-6 #2 refiriendo: La adolescente es una fémina con riesgo y la razón probable es que está produciendo metaplasia activa ya que hay proliferación activa de transformación celular de epitelio columnar en metaplásico y de este en escamoide, incrementándose el potencial de interacción entre el carcinógeno y el cuello uterino (4-6).



















Tabla #3. Gráfico 1





Se relacionan los antecedentes citológicos anteriores de las pacientes de ambos grupos, teniendo en consideración los tres estudios que precedieron el diagnóstico alterado, donde la variable constituye un factor de riesgo significativo teniendo en cuenta que no existe homogeneidad entre la muestra y el control (P<0.05) por lo que la obtención de resultados, no útiles, insuficientes, u otros, enfatiza el valor e importancia que tiene este diagnóstico y el concepto de urgencia que este representa para el equipo de salud, en el orden de repetir este examen.
Lo anterior coincide con lo referido por varios autores: Eifel. PJ, Berek JS, Thigpen. JT. Carcinoma of the cérvix. En Da vita VT, HellmanS, Rosemberg ST. Cáncer principales and practice of radiation oncology, precisando lo difícil que resulta para el citólogo diferenciar entre una infección por papilona virus humano (HPV) y el (NIC I), teniendo en cuenta la similitud de las lesiones celulares que produce, además, la infección por (HPV) progresa al (NIC), en el mismo porcentaje que una lesión (NIC) progresa a un carcinoma un situ (7).











Tabla # 4





Se presentan los antecedentes patológicos familiares de cáncer cérvico- uterino donde apreciamos que dicho factor no es significativo, teniendo en cuenta que existe homogeneidad entre la muestra y el control con una (P>0.05) con una relación de productos cruzados con un valor de 0,8 dándonos a conocer que toda mujer con precedentes hereditarios de cáncer cervical por primera línea de consanguinidad presenta 0.8 veces más riesgo relativo para un resultado alterado que el resto. Esto coincide con lo expresado por el Dr. Pérez Cabezas, en el periódico “Granma”, primera edición, fechado el lunes 5 de febrero del año 2001, página #3, donde refiere que ni el DIU, ni los factores hereditarios constituyen un factor de riesgo para presentar cáncer cérvico – uterino, además de coincidir con lo referido por Ramón. C, en Factores de riesgos asociados al cáncer cérvico uterino en un estudio de casos y controles.(8).

















Tabla # 5. Gráfico 2





Los antecedentes de enfermedades benignas del cuello uterino resultaron ser un factor de riesgo significativo con una (P<0.05) no existiendo homogeneidad entre la muestra y el control, con una RPC de 7.8, lo cual nos dice que las pacientes con antecedentes de enfermedades benignas del cuello uterino presentan 7,8 veces más riesgo relativo de presentar un resultado citológico alterado que el resto, así como un riesgo atribuible de un 74,1% por lo que la eliminación de este factor de riesgo reducirá en un 74,1 x 100 mujeres la aparición de citología alteradas. Esto coincide con lo expresado en: JAMA Women health STD Information Center-Cervical Cáncer screening for women who attend STD Clinical or have a History of STDs, que plantea que la cervicitis y el desgarro post-parto se relacionan principalmente con estas alteraciones, en cuya génesis se postulan enfermedades de transmisión sexual, agentes como espermatozoides e histomas de líquido seminal, ausencia de factores protectores del cuello uterino, como Vitaminas A,C,E, ácido fólico, inmunodepresión local y sistémico, etc. (8-9).












Tabla # 6. Gráfico 3





Las manipulaciones recibidas expresadas en expuestos y no expuestos, resultaron ser una variable significativa ya que no existió homogeneidad entre la muestra y el control (P<0.05) en cuya interpretación apreciamos una RPC de 9,3, mostrándonos una susceptibilidad de 9,3 veces mayor de riesgo relativo para presentar resultados citológicos alterados en pacientes expuestos a manipulaciones, así como un riesgo atribuible de 75,8 x 100 con más probabilidad de presentar citologías alteradas en los pacientes sujetos a manipulaciones, por lo que actuando sobre este factor eliminaríamos un 75,8% de resultados citológicos alterados, coincidiendo con lo señalado por Anderson y Seidar los cuales sustentan criterios similares a ello, teniendo en cuenta la exposición como un factor de riesgo importante en relación a otros factores asociados expresados anteriormente, además es una vía directa para la presentación a diferentes condiciones desfavorables del medio ambiente y la acción de otros agentes; físicos, químicos y biológicos que pueden relacionarse (9).













Tabla #7. Gráfico 4





Los antecedentes de infección cervical viral por papilomas virus humano (HPV) constituyó un factor de riesgo significativo con una (P<0.05) no existiendo homogeneidad entre la muestra y el control, con una RPC de 11,4 de veces de riesgo relativo en la muestra que el grupo control, así como un 75,7% de más probabilidad de presentar citología alteradas en los que presentan infección cervical por el (HPV) que en los que nos presentan esta patología, coincidiendo con lo expresado por: Anderson EA, Seidar T, (otros) en the History of the Papilloma Virus Stains of the Women with Invasive Squamous Cervical Carcinoma y lo referido por ; Dr. Cuzick J. Human papillomavirus testing for cervical cancer screening, quienes plantean que muchos condilomas, NIC y Carcinomas infiltrantes de cérvix, contienen ADN del (HPV) donde el subtipo 18 de este virus parece vincularse a lesiones rápidamente progresivas en mujeres jóvenes, presentando estas lesiones de alto riesgo. Los (HPV) de riesgo intermedio o alto se relaciona con lesiones intraepiteliles escamosas de alto grado y reducen las células de langerhams ( macrófagos fijos) en el tejido relacionado (9-10).













Tabla 8 y 9.





El uso de métodos anticonceptivos no fue un factor de riesgo significativo porque existió homogeneidad entre la muestra y el control, ( P>0.05) con un riesgo atribuible de un 9% solamente por lo que solo un 9% constituyó un riesgo probable para la aparición de citologías alteradas, coincidiendo con lo expresado por varios autores entre ellos el Dr. Pérez Cabezas que argumenta en el periódico “Granma” que los DIU no constituyen un factor de riesgo para el cáncer cérvico uterino, de esto es preciso señalar que la ingestión de tabletas anticonceptivas de forma controlada y por cortos periodos de tiempo no debe constituir un alto factor de riesgo en aquellas pacientes que no fuman, no ingieren bebidas alcohólicas, y presenta adecuada conducta social coincidiendo con lo referido por : Hidalgo. F. en Manual de detección oportuna del cáncer cérvico-uterino (7).















Tabla 10. Gráfico 5





En la relación entre la paridad (multíparas y nulíparas) apreciamos que la misma constituye un factor de riesgo significativo con una (P<0.05) ya que no existe homogeneidad entre la muestra y el control, así como un riesgo de 74,4 x 100 pruebas citológicas más alteradas en multíparas que en el resto, lo que está en estrecha relación o congruencia con lo expresado anteriormente acerca de las exposiciones a manipulaciones, lesiones benignas del cuello uterino, infecciones vírales, etc. Esto aumenta la susceptibilidad del tejido del cuello uterino con inmunosupresión local y riesgo de desdiferenciación celular, como señala Orlandi C en Presulgical assement and therapy of microinvasive carcinoma of de cérvix, además de coincidir con otros estudios, ejemplo, lo referido en risk factors for invasive cervical cancer in keanyan women. International Journal Of Epidemiology.(9-10).

















Tabla 11.





La mayor proporción de los resultados citológicos encontrados correspondió a los casos sospechosos suscribiendo la importancia y el carácter de urgencia que este resultado infiere si tenemos en cuenta lo antes expresado. La repetición de este examen es necesaria para definir el resultado definitivo, coincidiendo con lo expresado en Programa Nacional de cáncer cérvico uterino, así como garantizar percepción de riesgo con la mayor claridad posible. Esto fue señalado por el profesor Evelio Cabezas Cruz en el XI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología celebrado en la Habana del 21 al 25 de Mayo del año 2001, además de coincidir con lo expresado por otros autores entre los que se destacan: Spitzer. M cervical screening adjuntes: recents advances. Am J.Obtetr Ginecol 1998.
(5-6).
















Tabla 12. Gráfico 6





Representamos el estado actual de las pacientes estudiadas donde apreciamos que el 66.67% de los mismos se encuentra en seguimiento, correspondiendo a estos el mayor %. Además de los pacientes tratados, operados, fallecidos, radiaciones post- cirugía, encontramos un 7,41% de pacientes negadas (10), lo cual resulta de vital importancia, ya que los mismos nos invitan a realizar ó llevar a cabo una estrategia de intervención para la percepción de riesgo, en la reincorporación de ellas al programa. Esto fue expresado en el debate del XI Congreso de Ginecología celebrado en la Habana en Mayo del año 2001, donde se señalaba la importancia que requería la educación para la salud en la población teniendo un papel fundamental la atención primaria de salud. También fue señalado por Manos. M, Kinney. W. en Identifying Women With Cervical Neoplasia: Using Human Papillomavirus DNA Testing for Equivocal Papanicolaus Results, proponiendo la identificación clara para un diagnóstico confirmado, preciso y certero por el examen citológico control, en la detección precoz de anomalías citológicas.(6-7).















Tabla 13. Gráfico 7

Otro de los elementos que se constataron en la investigación está relacionado con los indicadores de percepción del riesgo a enfermar. En este sentido se observó básicamente: el miedo y la falta de orientación.

El miedo se puede explicar por varias razones:

1. La representación social de las citologías alteradas se hicieron corresponder con lo doloroso, irreversible, proximidad a la muerte. En la muestra estudiada las pacientes mostraron temor al diagnóstico y al tratamiento. Sobre la base de estas afirmaciones aparece el contenido del miedo caracterizado por una baja autoestima por los pacientes que refirieron: "ya no servir para nada más", "mi esposo ahora sí que me rechazará", "siento mucho esto por mis hijos".
Como mecanismos de afrontamiento a la enfermedad primaron las ideas centradas en los problemas: ¿"Quienes tendrán que atenderme a partir de ahora"?, ¿" Qué síntomas me esperan "?.

2. La falta de orientación se contactó en tres maneras:

a). Insuficiente información: No han recibido la suficiente transmisión de contenidos acerca de su problema de salud, sobre todo en el nivel preventivo, por lo que de hecho asumen el resultado con rechazo y temor.

b) Comunicación no efectiva ante este problema de salud: no se observa un proceso planificado dirigido a aclarar el cuadro clínico patológico de la enfermedad de lo cual se desprenden estas actitudes y comportamientos negativos. Esta situación genera inquietudes de las pacientes, necesidad de comprensión, intercambio con otras personas que hayan transitado por la misma situación. En este sentido es necesaria tanto la comunicación interpersonal y la comunicación social (propagando medios audiovisuales).
c) Incompetencias educativas sanitarias: No son estables los talleres, charlas y debates de educación para la salud, no hay correspondencia entre las estrategias de enseñanzas, aprendizaje en salud. Generalmente se diseñan programas centrados en la enfermedades no en el enfermo, lo que constituye un reto para la atención primaria de salud.

.En la tabla 13 y gráfico 7 representamos el estado actual de las pacientes negadas, las cuales recibieron técnicas educacionales que incluyeron charlas y debates educativos relacionados con su problema de salud, por parte del médico y enfermera de la familia en su accionar conjunto, e integrantes del grupo comunitario de los diferentes consultorios a que pertenecen. En relación al estado actual de las pacientes negadas, tenemos que un 60% de las pacientes negadas asisten a consulta, un 20% solicitaron rescatar turno y el otro 20% se mantienen negadas para asistir a las consultas de control y seguimiento.
En el programa comprensivo del control del cáncer de cuello uterino se establecen objetivos esenciales entre los que se señalan: la prevención de la enfermedad con la detección temprana y establecimiento de programas nacionales para el control de estas. La identificación de algunos factores sociales de riesgo se relaciona directamente con la prevención de la enfermedad y encuentra justificación y sustento en varios hechos que tienen un fuerte arraigo e impacto social. Se destaca el deterioro global que provocan los resultados citológicos alterados en la autoestima y en la calidad de vida del paciente y de su familia. La puesta en marcha de programas educativos ayudaron a revertir la conducta generalizada de demora en la búsqueda de atención medica ante la duda o la aparición real de síntomas propios de la enfermedad. Señalándose lo anterior en: Normas de diagnostico y tratamiento de oncología. La Habana INOR 1999 y en Taller Nacional de Planificación Estratégica, CUBA, Abril 2000.(10)
 Bibliografia
1.- Pérez Cabezas, E. En periódico “Granma” primera edición fechado el lunes 5 de febrero del 2001.

2.-Spitzer. M Cervical screening adjuntes: recents advances. Am J.ObtetrGinecol1998.

3.-Manos. M, Kinney. W. en Identifying Women With Cervical Neoplasia: Using Human Papillomavirus DNA the History of the Papilloma Virus Stains of the Women with Invasive Squamous Cervical Carcinoma , 2002.

4.-Dr. Cuzick J. Human papillomavirus testing for cervical cancer screening Testing for Equivocal Papanicolaus Results

5.- Álvarez Sintes, R. Temas de Medicina General Integral (I) p. 256-278, 2002.

6.-Eifel. PJ, Berek JS, Thigpen. JT. Carcinoma of the cérvix. En Da vita VT, Hellman S, Rosemberg

7.-Dras: Solano P. P., León. M. L, en revista ecuatoriana de ginecología y obstetricia Vol. -6 #2 ST.

8.-Parkin DH. Estimates of the World wide incidence of major cancers in 1985; 3, 2003

9.-Ramón. C, en Factores de riesgos asociados al cáncer cérvico uterino Trabajo para la Terminación de Residencia en MGI, Villa Clara, 2002.


10.- Cabezas Cruz, E. XI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología . La Habana , 21 al 25 de Mayo del 2001.
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