Cuba

Paciente masculino de 73 años de edad con antecedentes de adenopatías generalizadas en el que son necesarias tres biopsias de ganglio linfático para el diagnóstico concluyente por presentar infarto ganglionar (necrosis extensa) en dos tercios del espécimen y angiocentricidad por células linfoides pequeñas pleomórficas en vasos de pequeño y mediano calibre insertos en la necrosis coagulativa, la cual estaba rodeada de tejido de granulación con eosinofilos prominentes, dado el empeoramiento progresivo del paciente, y aparición de múltiples adenopatías, se indica rebiopsiar, constatándose mas tejido linfoide viable constituido por células linfoides predominantemente pequeñas y medianas, solo necrosis focal, angiocentricidad, granulomas epitelioides mal definidos y numerosos eosinófilos realizándose el diagnóstico de linfoma T periférico con histiocitos epitelioides (Linfoma de Lennert), corroborado por Inmunohistoquímica con expresividad débil para UCHL1, negatividad para CD20 en células tumorales y positividad para CD68 en histiocitos reactivos.

El infarto ganglionar no es frecuente y puede originarse como consecuencia de infección, vasculitis, trauma, radiación y quimioterapia ,y en una minoría de casos, el infarto puede ser la presentación inicial de un linfoma maligno. Los linfomas asociados con infarto ganglionar son, típicamente linfoma difuso de células grandes B y menos frecuente linfoma folicular, linfoma periférico de células T y linfoma hodgkin .(1,2)
El diagnóstico de linfoma en pacientes con infarto, es universalmente hecho en un período no mayor de dos años .Ya que la cápsula ganglionar es frecuentemente respetada , cortes seriados pueden revelar tejido linfomatoso viable en localizaciones subcapsular o extracapsular.(1)
Esta necrosis carece de neutrófilos , es usualmente de tipo coagulativa, involucra la tercera parte o más del ganglio, probablemente muestre tejido de granulación viable en la periferia y es importante muestrear todo el tejido para hallar algún foco viable linfomatoso, aproximadamente 30 % de los casos, eventualmente desarrollan linfoma agresivo.(2)
Los linfomas no Hodgkin T representan un grupo heterogéneo de linfomas que constituyen el 15% de los linfomas no Hodgkin, a los linfomas T periféricos no específicos corresponde el 5%. El linfoma linfoepiteliode ( linfoma T de Lennert) es considerado como una categoría citológica entre los linfomas T perféricos no específicos. Este tipo de linfoma anteriormente, en la clasificación de Kiel era considerado como una categoría diagnóstica independiente dentro de los linfomas T de bajo grado. Está caracterizado, por numerosos conglomerados de histiocitos epitelioides distribuidos equitativamente a través del tejido, obliterado por un infiltrado linfomatoso compuesto primariamente por células T con predominio de células pequeñas.Los patrones histopatológicos varían,desde infiltrados heterogéneos,en los cuales las células neoplasicas son inconspicuas, hasta franco linfoma fácilmente reconocible.(3)
El término de angiocentricidad se define como la presencia de vasos de pequeño y mediano calibre que contiene linfocitos dentro de sus paredes, a veces fibrosis perivascular, depósito de fibrina dentro de la pared y fibrosis intimal, que indican la presencia de daño vascular debido al infiltrado neoplásico y parece ser un patrón expresado por múltiples linfomas no hodgkin, por lo que el término linfoma angiocéntrico como entidad debe ser abolido y de hecho no aparece en la clasificación de la WHO del 2000 de las neoplasias linfoides.(1)
Mucho linfomas con angiocentricidad muestran un inmunofenotipo que revela aberrante T cell fenotipo,con pérdida de CD3·,CD5, y CD7.Otros ejemplos no expresan marcadores T cell, pero expresan CD16 y Cd56.Aunque las células no expresen CD3 de superficie,CD3 citoplasmática puede ser detectada.(4,5,6)
Estudios de hibridización in situ o tinciones de inmunoperoxidasa,deben ser empleados para buscar evidencias de integración de EBV .(7,8)
Significativos progresos se han realizado en las últimas dos décadas en definir anormalidades cromosómicas no fortuitas. Análisis citogenéticos y moleculares han realzado la capacidad diagnóstica y han mejorado la clasificación y pronóstico de los linfomas no Hodgkin de células T. Anomalías cromosómicas recurrentes no fortuitas expresadas como cariotipos complejos en lifomas T periférico no específico, han sido reportados. Además, identificación de relevantes protooncogenes y genes de supresión tumoral involucrados en la patogénesis del linfoma no Hodgkin de células T, tales como la proteína de fusión NPM/ALK, p53 , inhibidores de kinasa dependiente de ciclina(p15,p16,p21) y EBV, así como su interacción con varias vías regulatorias de la progresión del ciclo celular y la apoptosis ,representan potenciales candidatos para la terapia con base molecular.(9)
Estudios de Granzyme M (GM) , un anticuerpo monoclonal relacionado con la histogénesis de linfomas, estrechamente expresados en aquellos originados de linfocitos involucrados en la inmunidad congénita , ha sido expresado con frecuencia intermedia(37%) en los linfomas T periféricos no específicos, lo que denota el origen heterogéneo de este grupo de linfomas.(11).

Se procesan diferentes biopsias ganglionares en un intervalo de 5 meses de un paciente de 73 años de edad con adenopatías generalizadas.Las dos primeras biopsias mostraron idéntico patrón morfológico constituido por extensa necrosis coagulativa que ocupaba casi la totalidad del especimen con solo un margen estrecho subcapsular constituido por un tejido de granulación con numerosos eosinófilos . Insertos en la necrosis , se visualizaban vasos de pequeño y mediano calibre con expansión de su pared por células linfoides predominantemente pequeñas, y pequeños focos de células linfoides viables con pleomorfismo discreto sin atipia manifiesta , no se evidencian polimorfonucleares neutrófilos .
Técnicas de Ziehl Neelsen y para hongos, ambas negativas.
Estas biopsias fueron concluidas como infarto ganglionar sin poder precisar etiología subyacente y fue imperativo indicar biopsia de otro ganglio linfático, pues el paciente mostraba una evolución tórpida con presencia de nuevas adenopatías.
La biopsia diagnóstica, tomada 5 meses posterior al primer diagnóstico de infarto ganglionar, mostraba más tejido linfoide viable, apreciado ya desde el examen macroscópico. Se muestrea la totalidad de la lesión y microscópicamente, muestra un patrón con población linfoide predominantemente de células pequeñas y medianas pleomórficas, que distorsiona la arquitectura ganglionar mostrando histiocitos epitelioides distribuidos difusamente, sin formación de granulomas bien definidos, necrosis focal y que inmunohistoquímicamente expresan UCHL 1 debilmente positivo, CD20 negativo y CD68 positivo en los histiocitos reactivos.

Se diagnostica el caso como linfoma T periférico no específico con características citoarquitecturales de linfoma de Lennert .
Los linfomas T periféricos suelen presentarse como linfoma nodal o extranodal con toma sistémica involucrando ocasionalmente la piel.(11)
La presencia de vasos de pequeño y mediano calibre insertos en la necrosis no es un hallazgo común en los procesos inflamatorios granulomatosos con necrosis, en los cuales es más frecuente la presencia ocasional de polimorfonucleares neutrófilos , células gigantes con proliferación fibrovascular rodeando la necrosis y no insertos en la necrosis , este fue el primer signo histológico junto con focos de tejido linfoide que nos condujo a la sospecha diagnóstica de un probable linfoma sincrónico subyacente en cualquier otro ganglio de las múltiples cadenas involucradas en este paciente ,que tenía además eritrosedimentación centenaria y síntomas B(fiebre, pérdida de peso y sudoraciones nocturnas).(1,2,8)
La biopsia diagnóstica con más tejido linfoide viable, sí mostraba borramiento de la arquitectura ganglionar por proliferación de células linfoides pequeñas y medianas con eosinófilos prominentes,pleomorfismo moderado y conglomerados dispersos de histiocitos epitelioides sin formar granulomas bien definidos, que sugirió el diagnóstico de linfoma . Varios tipos de linfoma y procesos reactivos son causas de granulomas mal definidos en tejido ganglionar, ellos son enfermedad de hodgkin predominio linfocitario, enfermedad de hodgkin tipo rico en linfocitos, linfoma de células T periférico, y más raramente en linfoma centrofolicular y linfoma B de células grandes, así como la linfadenitis reactiva toxoplásmica.(2,11)
Con este cuadro histológico se hizo el diagnóstico diferencial con el linfoma B rico en histiocitos y el linfoma de Hodgkin fundamentalmente, siendo descartados por estudios de inmunohistoquímica. Nuestro caso mostró positividad variable para UCHL1, CD30 negativo, CD20 negativo y CD68 positivo en los histiocitos reactivos.
Los linfomas T periféricos muestran expresividad variable para el PANT por pérdida aberrante de algunos marcadores T como CD3, CD7 entre otros siendo por lo general positivos para CD4. (12)
La angiocentricidad presente en nuestro caso también puede expresarse en neoplasias B rico en células T que puede mostrar proliferación polimorfa de células pequeñas, histiocitos epitelioides y células grandes, siendo estas últimas inmunoreactivas para CD20, no presentes en el estudio inmunohistoquímico de nuestro caso.Otras neoplasias T convencionales nodales y extranodales y proliferaciones de células natural killer, pueden mostrar este fenómeno.(2,8)
Otros diagnósticos diferenciales por la extensiva necrosis y escaso pleomorfismo celular se hicieron con lindadenitis granulomatosa necrotizante, tuberculosa, fúngica, con tinciones negativas para estos microorganismos en el caso analizado.(13)
CONCLUSIONES.
Todo patólogo con biopsias previas de infarto ganglionar de etiología no precisada, con técnicas para descartar enfermedad infecciosa negativas , debe muestrear ampliamente el especimen para tratar de encontrar algún signo histológico como angiocentricidad , población linfoide viable que anuncien la posibilidad de un linfoma sincrónico o con posterioridad al diagnóstico,sugiriendo rebiopsiar y correlacionar con la clínica y nunca excluir la posibilidad del diagnóstico de una lesión linfoproliferativa maligna .
La presencia de granulomas mal definidos luego de descartar enfermedades infecciosas granulomatosas constituye un signo de alerta diagnóstica para un linfoma en una biopsia ganglionar.
Estudios de inmunohistoquímica son necesarios para el diagnóstico definitivo de las neoplasias linfoides malignas.

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